收入分类与确认难点及实务处理方法

一、收入分类与确认难点及实务处理方法

(一)HIS收入分类与财务分类的衔接

由于HIS供应商水平参差不齐,公立医院物价人员的能力有高有低,在HIS数据库创建初期,如果仅有HIS工程师和公立医院物价人员参与,未考虑HIS收入分类与财务分类不一致的情况,会导致收入数据分类混乱,统计时就会失去对比的意义。

解决措施是,医疗服务收费条目与分类形成统一的模块,HIS供应商都按照此模块进行安装,至少应以省(区市)为单位,形成固定的模块。每个HIS服务商必须安装此模块,然后根据公立医院不同,只需要将各地执行价格进行维护即可。对于编码、收费名称、分类、收费凭据列示项目、医保报销体系等固定项目只能使用,不能修改。所有公立医院在分类上是统一的,唯一不同的是价格。这样,就会增强数据的可比对性,同时还可以避免私立项目收费。

(二)体检收入分类

现行新公立医院会计制度将业务收入分为门诊收入与住院收入,门诊收入分为挂号收入、诊察收入、检查收入、化验收入、治疗收入、手术收入、卫生材料收入、药品收入、其他门急诊收入;住院收入分为床位收入、诊察收入、检查收入、化验收入、治疗收入、手术收入、护理收入、卫生材料收入、药品收入、其他住院收入。

体检收入可以细分为到院体检和院外集体体检,如对幼儿园儿童入园体检。不管是哪种形式的体检,体检的内容均在医疗服务收费价格条目内,对应检查、化验收入,应该按照此分类进行归类。但是,体检收入只算收入不算人次,导致门诊收入次均费用增加,同时检查化验收入占比增加。因此,有些公立医院采取变通的方式,将其计入其他门急诊收入,同时将体检人次也算入门诊人次,这样可以规避次均费用增加和检查化验收入占比增加的问题。但这也导致其他门急诊收入过多,分类含糊不清。各公立医院分类方式不一,就会造成数据比对障碍,使分析不准确。其他门急诊收入似乎成了“杂物桶”,所有模糊的收入都归为此类。

解决措施是,首先,统一分类口径,在收入明细表中统一按检查化验分类,尽量减少其他门急诊收入,同时规定其他门急诊收入不能超过门诊收入的5%~10%。在报表附注中增加体检人次、体检收入中各明细分类的金额,在核算次均费用、检查化验占比时,将此特殊因素剔除,使数据比对更有意义、更加合理。

其次,大多数的体检收入均进行了打包收费,与医疗服务收费价格不完全相同,有一定的优惠或打折。如果按照医疗收费价格计算收入,会导致实际收到的资金与收入之间产生差额。如果体检收入由专门的体检中心执行各项检查,则在HIS系统中设置医疗服务收费价格后再设置优惠价格,由体检中心商定各项检查的实际收费价格,财务入账时就会与HIS收入一致;如果体检收入是非体检中心执行,则由各科室商定后的各项价格进行维护,财务入账也与HIS收入一致。对于入园体检这种情况,由于涉及的人次较多、金额较小,如果将每个孩子的信息及体检项目一一录入,工作量较大;HIS系统设置每一项检查,一次只能是数量一次,不能一人多次;若单位要开具发票的话,会每一人次体检打印一张电子发票,造成发票数量过多;如果不经过HIS系统计入收入,一方面会造成财务收入与HIS收入不一致的情况,且在收入明细分类时需手工分类,另一方面开具发票时只能开资金往来发票,与实际业务不符。所以,在HIS系统设置集中入账功能,以一个单位为一个整体进行录入,这样就可以解决上述问题。但是整体录入需要设置一定的权限,并定期或不定期进行检查。

最后,收付实现制的收入确认方式,给了公立医院因为绩效考核的利益驱动而人为调节收入的空间,按照客户付款时间确认收入不符合政府会计准则的规定。对于到院体检的团体客户,可以每一项检查执行完成时计入收入,负责体检业务的科室应及时汇总上报财务科当月各类别各单位分别完成了多少工作量,财务科进行挂账,按照权责发生制原则,对每月发生的收入费用及时进行记账,以确保收入费用的匹配。如果最后结账时有差额,则做坏账费用处理。对于入园体检类,可在每园体检工作完成后,集中录入HIS,并及时跟踪回款情况。

(三)政府购买服务类收入入账

如妇幼保健机构承担的农村妇女宫颈癌、乳腺癌筛查、产前NT、新生儿听力筛查、新生儿两病筛查、婚前检查等项目,每一项均有明确定价,每月统计工作量,根据工作量进行拨款。这类工作虽然是财政拨款,但是属于政府购买服务,因此属于公立医院的业务收入,应按照收入分类标准进行账务处理。

在进行账务处理时,为了与公立医院正常业务有所区分,可在“事业收入”科目下设置与“事业收入-医疗收入(业务收入)”平行的“事业收入-医疗收入(公共卫生收入)”明细核算,三级明细与医疗收入(业务收入)保持一致,也分为门诊收入-检查收入、化验收入等,予以区分,借方挂应收账款,待财政拨入款项时再予以冲减。由于所有的检查项目均对应医疗服务收费价格中的某一条目,故也应区分收入分类。同样地,在附表或基本数字表中,将其单列反映人次及各明细项目金额进行披露。

(四)门诊退费处理

门诊退费处理是一个很重要的环节,如果管理较松,会出现恶意串通退费,使公立医院遭受损失;如果管理较紧,不利于患者退费。因此,退费流程设计合理很重要。使用门诊一卡通收费模式之后,最初采用打印门诊发票,由科室经办人、科室负责人、业务主管领导同意并签批后,经财务主管领导签字到财务科进行退费,小额的直接现金支付,大额的开支票原路退回。这种情况下,首先,手续较为烦琐,且遇到周末财务科不上班时就比较麻烦;其次,发票显示内容不是特别全面,在制凭证时冲减收入对应项目时容易冲错;最后,会导致财务收入与HIS系统不一致。

基于以上情况,可以与HIS工程师协商,门诊退费直接在HIS系统上进行处理。由患者持就诊卡或身份证或电子医保卡等到门诊收费处打印发票,由科室经办人签明退费原因,科室负责人、业务主管领导签批同意后,交有权限的收费主管直接在HIS系统上进行处理,并退费。财务科定期或不定期进行查证核实,以避免无相关手续私自进行的退费。

(五)HIS收入与现金、银行对账问题

随着支付方式的增多,患者在支付时可以选择多种方式,现金、POS机、自助机、手机客户端、诊间支付等多种渠道,到账方式可以分为现金交款、银行到账。一般情况下,收费人员为24小时轮班,出纳人员为行政班。夜班收费员在第二天早上8点上班时将收入结账单、现金、银行到账分类表、日结单等交出纳处,由出纳进行对账。收费员收取现金可以直接交存银行单位账户或交财务科,由财务科汇总之后交存单位银行账户。银行到账分为银行卡到账、微信到账、支付宝到账,均为T+1到账。会计岗提取前一天门诊与住院收费情况、收入执行情况。首先查到应收的门诊预交金和住院预交金,再核对现金交款有银行存入凭证,核对是否一致。如果不一致,就需要一笔一笔核实清楚,做到日清月结。由于银行到账单分为3类,一是银行卡到账,二是微信到账,三是支付宝到账。不管有几个院区、几个POS机、几个自助机,均合并为3张单子。需要将资金的来源区分清楚,由每个院区的收费负责人分别汇报前一天各类资金的来源,财务科进行分类统计,各个院区的POS机、微信、支付宝分别到账多少,这样在做收入和预交款凭证时,才能够清清楚楚。将分好类的资金总额与银行到账单据进行核对,如果出现不一致,就需要从HIS系统中导出明细,进行核对,确保准确。每天对账还可以及时发现是否有未到账、多到账情况。由于网络通信问题,可能会出现未到账的情况。对于未到账的情况,由收费员负责联系银行或者相关渠道,落实原因,并进一步催款。对于多到账情况,则进行挂账处理,等待对方前来申请退款。

在月底结账时,收费员交款分为两部分,一部分为截至月底24时的预交款,一部分为0点到下班之间收取的部分。门诊收入及住院收入的截止时间也为最后一天24时,收取的预交款与当月确认的门诊收入、住院收入之间的差额部分,即为当月末的预交金。

(六)业务收入确认时点

新政府会计制度采用“双功能,双基础,双报告”的核算系统,财务会计采用权责发生制进行会计核算,预算会计采用收付实现制进行会计核算。门诊业务一般由医生处方开具,收费处收款开票和医护人员执行3个阶段,一般情况下,这3个业务会在同一天内完成。因此,门诊收入以科室执行完毕时确认收入。实际到账的款项与科室执行收入之间的差额,确认为预交款。若为诊间支付,则不存在差额。

住院收入,一般在入院时交纳一定的预交款(低保及贫困户不交纳),住院期间科室计诊疗费用,待出院结算时该收入方为确定的收入。因此,住院收入可以出院结账当天作为收入确认时点,多退少补部分冲减预交金。对于未出院结账患者的收入,由于未全部完成治疗,存在一定的不确定性,故可暂不确认收入,挂预交款处理。这种方式处理相对比较简单、比较实用。在医保直补方式下,住院预交金可以适当少收,一方面可以减轻患者支付压力,另一方面在患者出院退费时可以少退现金,以避免大额现金交易。一部分公立医院在HIS系统接口比较完善的情况下,可以原路退回,而另一部分公立医院未做接口的情况下,只能现金退款。

在医保直补的情况下,可以与医保直补款做一个凭证,也可以分成两个凭证。收到现金与银行存款的总额等于业务收入、预交款、医保直补款,医保直补款需要分区县反映。业务量比较大的公立医院,这个凭证会比较长,可以引入中间账户“待处理”过渡,将医保直补款分开来做,制成两个凭证。

(七)第三方检验类收入的账务处理

第三方检验收入,是指部分检验项目由第三方检验机构进行检验并出具检验报告,收入计入公立医院HIS,然后第三方检验机构出具发票,计入公立医院支出。在实操过程中,有观点认为,该收入并非全部为公立医院收入,如果做业务收入会虚增收入,支付第三方检验费时会虚增支出,因此,在支付第三方检验费时,采用冲减业务收入的办法来进行账务处理。虽然最终结果都是转入结余,但是,一方面,从性质上讲确实是公立医院收入;另一方面,这样处理可以使HIS收入与账务处理中的公立医院收入之间的差距尽可能地缩小,在医保检查、审计检查等时,可以最大程度地保持一致。所以,该收入应该计入公立医院HIS收入,同时将第三方检验费发票做“业务活动费用——委托业务费”进行处理。

为了避免第三方检验费发票报送不及时,使收入费用不能够很好地匹配,每月由业务科室将第三方检验费上报财务科,在月底做账的时候将这部分费用直接计入科室支出,贷方做“应付账款”,待对方发票签批完善转款时,再做支付凭证冲减“应付账款”处理即可。

(八)非同级财政补助且非上级补助的专项收入的账务处理

如果是同级财政补助收入,计入财政项目补助收入;如果是上级补助收入,则计入上级补助收入;而非同级财政补助且非上级补助的专项收入,需要体现专款专用的这部分收入,如拨入党费等,有的实务工作者习惯于将这部分收入记入其他应付款,在开支的时候冲其他应付款。这样做确实是能够体现专款专用,但是存在一些弊端。如果使用该专款购置固定资产,会使固定资产无法入账,游离于账外,不利于固定资产管理;如果使用该专款购置专用材料,该材料无法计入支出,造成支出不实,不利于成本管理。2018年12月6日,财政部印发了《关于进一步做好政府会计准则制度新旧衔接和加强行政事业单位资产核算的通知》(财会〔2018〕34号),通知对15项新旧衔接的内容作了详细规定,其中有一条这样解释:单位取得的非同级财政拨款收入包括两大类,一类是从同级财政以外的同级政府部门取得的横向转拨财政款,另一类是从上级或下级政府(包括政府财政和政府部门)取得的各类财政款。在具体核算时,事业单位对于因开展专业业务活动及其辅助活动取得的非同级财政拨款收入,应当通过“事业收入-非同级财政拨款”科目核算;对于其他非同级财政拨款收入,应当通过“非同级财政拨款收入”科目核算。该规定作了较为详细的规定,不管是通过“事业收入-非同级财政拨款”还是“非同级财政拨款收入”,在支出的时候都可以通过“业务活动费用”或“单位管理费用”进行明细核算,这样在支出的时候就不会使一部分费用得不到管理。