医院总会计师制度的发展历程及现状
第一次在医疗领域提出设立总会计师是在1998年《医院财务制度》第六条，“符合条件的医院应建立总会计师制度。医院的财务活动在主管院长或总会计师领导下，由医院财务部门统一管理。”该制度提出，符合条件的医院应建立总会计师制度，包括所有医院。
《医院财务制度》（财社〔2010〕306号）第六条，“三级医院须设置总会计师，其他医院可根据实际情况参照设置。”此项制度对三级医疗机构提出了更高的要求，“须设置总会计师”，其他医院可参照设置，其他医院不包括基层医疗卫生机构。
2017年，国家卫生计生委《关于加快推进三级公立医院建立总会计师制度的意见》（国卫财务发〔2017〕31号）文件指出，“2017年底，所有县和前四批城市公立医院综合改革试点城市的三级公立医院必须设置总会计师岗位；2018年底，全国所有三级公立医院全面落实总会计师制度。其他有条件的公立医院应当设置总会计师岗位”。该文件要求在2018年底所有三级公立医院落实总会计师制度，同时，其他有条件的公立医院“应当”设置总会计师岗位，更加强调了包括其他公立医院在内的医院应设置总会计师岗位，并对总会计师的职责和权限做出了明确的规定。根据国家卫生健康委发布《关于2020年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》，全国共2508家三级公立医院参加2020年度绩效考核，其中设立总会计师的三级公立医院占比约为72%；在未设立总会计师的三级公立医院中，有68%的三级公立医疗机构在岗位设置和编制问题等方面存在问题，未按要求设立总会计师；同时，在设立总会计师的医疗机构中，约30%的总会计师不是班子成员，这就使总会计师职能无法完全发挥。
三级医院尚有约28%未设立总会计师岗位，二级医院设立总会计师岗位的情况就可想而知了。而二级医院本身在医院软、硬件建设及人力、物力、财力等方面均无法与三级医院相提并论，其管理手段、管理能力更是落后。若不提升管理能力，其生存将会更加困难。因此，二级医院设立总会计师制度，向管理要效益，从而在运营管理方面得到大幅提升、提质增效，将显得格外重要。
在实际工作中，由于未设置总会计师岗位，使财务管理人员未能参与到医院决策中来，导致医院受损的案例有很多。如某医院在购置设备时，未能充分地进行可行性分析，导致设备购置后，成本收益不匹配，致使医院占用大额资金，资产长期闲置，造成医院资金周转困难；在引进人才时，未进行收益与人力成本的衡量，导致人才引进后，未能为医院带来预期的收益，还需支付大额人力成本……此类案例举不胜举。
有的医院虽然设置总会计师岗位，也确实在领导班子，但该总会计师却并非财务管理人员，仅仅是为了设置总会计师岗而设置，而不是真正从医院发展、精细化管理方面考虑。大多数财务处（科）长在长期的财务工作中，对本量利、风险控制等方面具有一定的敏锐性，这种职业素养是在长期工作的过程中形成的、自然而然的能力，并非一般的决策层副职等所能具备的，正所谓“术业有专攻”“隔行如隔山”。2017年，《加快推进三级医院建立总会计师制度意见》中明确指出，“专业能力及工作年限要求。熟悉财经法规，精通会计、财务、审计、金融、税法等专业知识，并具备下列条件之一：具备财经类高级专业技术资格，或者具有注册会计师资格并从事财务会计工作5年以上；取得会计师任职资格后，主管一个单位或者单位内一个重要方面财务会计工作的时间不少于3年；从事财务、会计、审计、资产等管理工作不少于15年，担任经济管理部门主要领导职务3年以上。”总会计师的职责中强调，“对医院的运营管理、业务发展、基本建设以及资本运营等重大事项发挥监督和决策支撑作用。参与医院战略规划、重大财经管理活动和重要经济问题的分析和决策。”总会计师的权限中规定，“医院预算和决算、财务收支计划……财务专题报告和财务会计报告等应当经总会计师签署。……建立由总会计师与医院院长联签制度。涉及财务收支的经济合同、经济协议等须经总会计师会签。”由此看来，三级公立医疗机构不仅要设置总会计师岗位，同时还要履行财务主管领导的职权。根据《总会计师条例》第四条，提出总会计师是医院领导成员，凡设立总会计师的医院，不得设置与其职权重叠的副职，明确了医院总会计师岗位的唯一性，旨在确保总会计师职权落到实处，切实发挥应有作用。
在以往的文献中，多数学者都在探讨三级公立医院设立总会计师是采用委派制还是内部产生、总会计师的决策定位是管理者还是决策者，鲜有学者研究二级公立医院设立总会计师的。究其原因，大致存在以下几种情况：一是二级公立医院业务相对较为简单，科室设置单一；二是财务人员业务素质不是很高，能够直观体现业务素质高低的专业技术人员职称，在二级医院财务人员中会计师职称的人都为数不多，高级会计师更是寥寥无几；三是二级医院信息化水平相对较低，多数医院仍然是HIS系统、财务软件、人事软件各自分立，这样提取数据时就会比较麻烦，甚至有些数据提取不到，会影响到数据的分析；四是财务人员的科研能力不强，不擅于写论文、做研究，因此，见诸报端、期刊的文章很少，能够参与的课题更是少之又少；五是各省卫生系统财务高端人才、财政领军人才选拔工作取得了一定的成效，但是三级综合医院与二级医院同在一个选拔高度，自然使一些二级医院财务人员望而却步，从而使这些医院有进取心的人员无法脱颖而出。其实，二级公立医院虽然规模较小，但是财务人员在预算管理、财务核算、报表分析、内部控制、成本控制等方面均有涉及，有一定的经验，只是水平有待提高。