二、保险理赔

二、保险理赔

理赔是指被保险人在保险事故发生提出索赔的要求以后,保险人根据保险合同的规定,对事故的原因和损失情况进行调查并予以赔偿的行为。

(一)理赔的意义

1.理赔能使保险的基本职能得到实现。理赔是保险人依保险合同履行保险责任、被保险人享受保险权益的实现形式。

2.理赔能保障被保险人的生产生活。能及时恢复被保险人的正常生活,促进社会生产顺利进行与社会生活的安定,提高保险的社会效益。

3.理赔能检验展业承保工作的质量。例如,保险人可以发现保险费率、保险金额、保险价值的确定是否合理,防灾防损工作是否有效,从而进一步改进保险人的经营管理水平并提高其经济效益。

(二)理赔的特点

互保理赔具有区别其他保险理赔的显著特点,理赔人员应该有一个清醒的认识和系统的了解。

1.渔业风险概率大、事故率高

渔业保险风险大、发案率高是区别于其他保险的最主要特征。渔业容易遭受巨灾风险,一次自然灾害损失可达数千万元;有的互保事故发生在国外,增加了理赔难度;有的案件损失额虽不大,但发案高,大大增加理赔成本。

2.从业渔民受伤害率高

渔业是高危行业,不仅在于易遭受自然灾害、渔船被商船碰撞会造成船毁人亡严重后果,而且还在于从业人员临水作业,环境艰苦、劳动强度大,更易造成自身伤害。随着渔业产业不断发展,内陆人员大量上船捕鱼,是船员伤害事故多发群体。

3.渔船出险救助困难

渔船作业距岸远、线长、面广,组织化程度低,远洋渔船遍布世界各大渔场,因而管理难度大,渔船事故的地点和时间具有随机性,而国家海上救助力量鞭长莫及,救助困难、成功率低。

4.渔船修理受制于船东

船厂担负修船任务,但受船东制约大。有的船厂只提供维修场地承担船舶上下坞,而修船人员、原材料均为船东负责,直接影响到修船价格理赔费用。多数会员认为,有了互保就必须负责船舶修复,故意扩大修理范围、加大修理资金。

5.道德风险比较高

由于渔业保险的特殊性及调查取证难,导致逆选择和道德风险较之其他保险更加普遍,尤其渔船是道德风险的“多发区”。渔船流动性强,存在着船籍管理缺陷、保险信息不对称、法律环境不健全,加之互保业务管理中的一些漏洞,给了一些人可乘之机。

(三)理赔的原则

保险理赔工作涉及面广,比较复杂。在赔偿处理过程中,必须坚持理赔原则,杜绝“惜赔、错赔、乱赔、滥赔”现象。

1.重合同、守信用的原则

在保险合同中,规定了保险人与被保险人的权利和义务,保险合同双方当事人都应遵守合同约定,保证合同顺利实施。对于保险人来说,在处理各种赔案时,应严格按照保险合同的条款规定,受理赔案,确定损失。理算赔偿金额时,应提供充足的证据,拒赔时更应如此。

2.实事求是的原则

被保险人提出的索赔案件形形色色,案发原因也错综复杂。因此,对于损失原因较为复杂的索赔,保险人除了按照条款规定处理赔案外,还要实事求是、合情合理地处理,这样做才既符合条款规定,又遵循实事求是的原则。

3.主动、迅速、准确、合理的原则

主动、迅速,即要求保险人在处理赔案时积极主动,不拖延并及时深入事故现场进行查勘,及时理算损失金额,对属于保险责任范围内的灾害事故所造成的损失,应迅速赔付。准确、合理,即要求保险人在审理赔案时,分清责任,合理定损,准确履行赔偿义务。对不属于保险责任的案件,应当及时向被保险人发出拒赔通知书,并说明不予赔付的理由。这就是理赔中坚持的“八字”方针。