二、理赔结案处理
保险理赔案件经审核无误后,应立即赔付。如保险合同规定有期限的,应在约定期限内赔付;如果没有约定,应尽快做出赔付。
(一)快速理赔
快速理赔是指对满足一定条件的小额赔案,实行简化程序予以赔付的行为。快速理赔必须符合条件并严格按照要求进行。浙江省渔业互保协会快速理赔条件:①渔船事故;②互保责任、事故责任明确无争议,损失情况清楚;③全案损失金额2万元以内;④能够及时提供理赔相关材料;⑤受损渔船在港口等地能及时进行查勘的。对快速理赔处理要求:①接案后,查勘员二人应尽快赶赴现场,确认是否小额赔案。如是,应当场一次完成确定互保责任、确定事故责任、确定损失项目、收齐理赔材料等;如否,走正常理赔流程。②查勘员应在规定时间内完成立案、将案件的理赔材料输入核心业务系统、核损和案卷制作工作。③理算(初审)员及案件审批(核赔)人应在规定时间内完成理算初审、案件审批核赔工作。④完成上述工作后,应及时通知会员领取赔款。
(二)一般案件赔付
一般案件赔付是相对快速理赔而言的,是指按照理赔程序,对互保理赔案件的赔付行为。在赔案材料的缮制和收集整理工作完成以后,理赔人员应对全案进行检查,经检查无误并签注经办人意见后,送负责人进行审批或报批。赔案的核批,应根据上级规定的核批权限,按规定核批,不可越权批案。赔案一经审批,理赔人员应立即登记,并将赔案送财会部门支付赔款。
财会部门收到案卷单证后,应对赔款计算书进行复核,无误后及时发出“赔款通知书”。支付赔款后,应按照程序做好案件材料收集归档工作。
(三)复杂案件处理
1.拒赔。在理赔过程中,对会员赔偿做出拒赔,其主要原因有:①损害发生不是由于保险责任范围内特定的灾害事故造成,或者明显属于除外责任;②损害发生是由于会员或其他利益关系人的故意行为、重大过失行为或违法行为造成的;③违背诚信原则,如投保时隐瞒重大真实情况,虚伪申报并因此出险的,或者出险后弄虚作假,企图骗取赔款的;④会员严重忽视安全法规,未落实安全防灾建议而出险,或者出险后不积极抢救,放任损失扩大的;⑤受损财产不是保险标的或者出险时间不在保险有效期内;⑥保险财产出售、转让未办理更名过户手续,新的所有权人不是合同当事人,不具有保险利益。
在处理拒赔案件时,要充分掌握第一手资料,凡与案件有实质性关系的情况要了解清楚,关键性证据要掌握,疑点要求证。要以事实为依据,以条款为标尺,以法律为准绳,该赔的决不能惜赔,不该赔的要讲明道理。总之,拒赔案件,要做到铁证如山,无可辩驳。拒赔或注销案件应填报“拒赔或注销案件报告表”。
2.通融赔付。是指对于一个具体案件,如果按照保险合同条款的规定,本不应赔付经济损失,由于一些其他原因,给予一定的补偿或给付。当然,通融赔付不是无原则的随意赔付,而是对保险损失补偿原则的灵活运用。具体来说,在通融赔付时应掌握的要求有:①有利于互保业务的稳定与发展。②有利于维护互保协会的信誉和在市场竞争中的地位。③有利于社会的安定团结。④要适时适度,以不超过赔付总额的50%为限。
3.预付赔款。对会员出险造成船毁人亡严重后果,为了社会稳定,安抚遇难船员家属,或者确需资金亟待恢复正常生产或经营时,在出险原因、责任明确的前提下,可适当提前赔付,称为“先期赔付”。预付赔款应由会员提出书面申请,互保机构提出明确意见后报上级审批。预付赔款额一般掌握在预计全部赔款的50%以内。
4.诉讼案件。诉讼案件处理得好坏,直接关系到协会的信誉和业务的发展,在互保机构与会员发生争议达不成协议时,双方都可以向法院提出书面诉状。当互保机构接到起诉书后,应及时向上级报告,并积极做好应诉准备。对于确系互保机构自身工作造成的,当法院约请当事人进行调解时,要妥善处理;对于在法律上有充足理由的,要积极做好应诉或反诉的一切准备工作。对于互保机构非得通过法院审判以保护合法权益的起诉案件,一定要有充分诉讼理由,慎重行事。