二、保险责任审核

二、保险责任审核

(一)确定理赔责任

理赔责任确定是理赔工作的重要步骤。责任审定时,应依法履行保险合同条款,实事求是审核定性,认真分析出险原因。审核内容如下:保单是否仍有效力;被保险人提供的单证是否齐全和真实;损失是否由所保风险引起;已遭损毁的财产,是否为所承保的财产;保险事故发生的地点,是否在承保范围之内;保险事故发生的结果,是否构成要求赔偿的要件;请求赔偿的人,是否有权提出赔偿请求;损失发生时,投保人或被保险人是否对于保险标的具有保险利益;索赔是否有欺诈或误告。

对雇主责任险和平安险,理赔人员除了需要考虑以上有些问题以外,还要特别调查清楚以下问题:死亡原因是属于正常死亡,还是自杀,或是意外事故;对被保险人失踪而无目击者的,能否确定失踪地点;领取死亡津贴的受益人是否是指定的受益人;索赔人的伤残是否真正符合合同规定的要求;医疗是否提供了超额费用的账单。

(二)确定损失原因

在保险事故中,造成损失的原因有时是多方面的。保险理赔中所遵循的一个基本原则叫作近因原则,近因并不一定就是一项结果的直接原因,而是一项结果的主要的或有效的原因。按照这一原则,如果有两个以上造成损失的原因,并且各原因之间的因果链未中断,那么最先发生并造成一连串事故的原因即可被认为是损失的近因。

运用近因原则的目的在于保障保险双方的合法利益,明确保险人的赔偿范围。在实践中,如果在运用该原则时出现争执和纠纷,保险当事人应本着实事求是的精神,通过协商来解决。

(三)审核相关责任

1.船舶碰撞

据中国渔业互保协会统计,碰撞事故是互保渔船发案率最高的,占船舶出险总数的50%以上。碰撞往往涉及第三方的利益,其责任划分又是一项专业性很强的技术工作,如果处理不当将会影响协会和会员的共同利益。

(1)审核双方碰撞责任

①无过失碰撞 是指船舶碰撞完全由客观原因所致,而碰撞双方都无过失,包括不可抗力、意外情况或不明原因造成的碰撞,其损害由双方自行承担。如船舶在锚地避风时,因台风造成走锚发生的碰撞,但必须举证自己已经做到足够谨慎,采取了有效措施,否则不能免责。

②单方过失碰撞 是指船舶碰撞是由碰撞双方中的一方过失所致,损害赔偿的责任应由过失船承担,一般在一方船舶靠泊、在锚地正常锚泊等情况下发生的碰撞,应由在航船舶承担全部责任。

③双方互有过失碰撞 是指船舶碰撞的双方都有过失,其损害根据双方船舶的责任比例相互承担赔偿责任。实务中,只要双方都是在航船舶,碰撞事故就属于双方互有责任。事后在划分双方的碰撞责任比例时,应根据双方在碰撞前各自违反避碰规则的严重程度来确定。

在我国沿海和内河航区船舶之间发生的碰撞事故,由职能部门调查处理。渔船之间的碰撞事故,由渔港监督部门调查,而渔船与商船之间碰撞调查由海事部门负责。这些部门一般只做出主、次责任的划分,具体的责任比例还需当事双方协商或者通过诉讼或仲裁法律程序确定。因此理赔人员应积极参与协商过程,根据查勘调查时获得的资料,结合职能部门的调查报告,分析双方船舶的过失比例,协助会员向对方据理力争,争取得到公正合理的结果。如会员向对方承认碰撞责任比例划分前应取得协会的同意。

(2)审核其他索赔项目

依据保险理赔范围,对照查勘检验报告和修理工程单逐项审核。被碰撞船舶的损失核定范围应同会员本船的核定方式一致。对于会员船与他船之间的间接碰撞致他船受损,在海上因纠纷发生的故意撞击而导致的赔偿损失,对船上货物损失、任何间接损失及其他未投保相应附加责任的赔偿损失,会员保险渔船以外的船舶或其他财产的损失,协会不负赔偿责任。

2.共同海损

共同海损是指在同一海上航程中,船舶、货物和其他财产遭遇共同危险,为了共同安全,有意地合理地采取措施所直接造成的特殊牺牲、支付的特殊费用。除合同另有约定外,共同海损牺牲和支付的共同海损费用,由受益方按各自共同海损分摊价值的比例分摊。协会仅负责赔偿会员应分摊的部分。

3.施救和救助费

施救是指保险船舶发生保险事故时,对自身损失所实施的救助。而救助是指第三方包括政府部门组织进行的救助。施救和救助费用是为防止损失扩大所采取的必要、合理的,应由保险渔船分摊的施救和救助费用。一般情况下,对非保险事故或保险事故并不存在,或者并未处于极度危险的状态且不可能造成全损的事故,协会不负责赔偿。在审核中,应重点核实救助效果,查看双方的航海日志以及救助船的航程、航速、主机功率、耗油率等数据,核查事故渔船和救助船的相关信息,对两船以上拖带的情况,应确认其合理性。

4.修船中的火灾事故

对于互保船在船厂修理期间发生的火灾事故,调查证实是由于厂方操作不当引起的,则属除外责任。如果能证明是船东租用船厂场地,自行修船引起的,属互保责任。