三、中心静脉压
中心静脉压（central venous pressure，CVP）指在胸腔内上腔和下腔静脉即将进入右心房的位置测得的右心房内的压力，主要反映右心室前负荷，其高低与血容量、静脉张力和右心功能有关，需采取中心静脉穿刺置管的方法进行测量。
（一）适应证和禁忌证
1. 适应证
严重创伤、休克及急性循环衰竭的危重患者；需长期输液、全胃肠外营养治疗或需接受大量快速输血补液的患者；心血管代偿功能不全的患者进行危险性较大的手术或预期术中有血流动力学显著变化的患者；经导管安置临时起搏器。
2. 禁忌证
穿刺部位感染；上腔静脉综合征，不能行上肢静脉或颈内静脉穿刺置管；近期安装过起搏器的患者慎用；凝血功能障碍为相对禁忌证。
（二）穿刺置管方法
中心静脉导管插入到上、下腔静脉与右房交界处，常用的方法是采用经皮穿刺技术，将特制的导管通过颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉插入上述部位。
1. 颈内静脉穿刺置管
右颈内静脉是最常选用的穿刺部位，因右颈内静脉与右头臂静脉的角度较平直，导管易进入，到右心房入口最近。左颈内静脉后方有胸导管，易损伤，因此一般不作首选。
（1）穿刺方法：颈内静脉从颅底颈静脉孔内穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，静脉位于颈内动脉后侧，然后在颈内与颈总动脉的后外侧下行。当进入颈动脉三角时，颈内静脉位于颈总动脉的外侧稍偏前方，胸锁乳突肌锁骨头下方位于稍内侧。右颈内静脉穿刺径路分前侧、中间和后侧，而以中间径路为首选。即在颈动脉三角顶点穿刺进针，必要时让患者抬头，使三角显露清楚，于胸锁乳突肌锁骨头内侧缘，向同侧乳头方向穿刺。通常先用细针试探颈内静脉，待定位无误，再改用14～18G针，当回抽确认为静脉血后，置入导引钢丝，再将专用静脉导管沿钢丝插入颈内静脉，并将静脉内导管与测压装置连接进行CVP监测。
（2）优缺点：①优点：技术熟练，穿刺易成功，在重危患者静脉可快速输血、补液和给药，导管位于中心循环内，药物起效快，并可测量CVP；并发症少，较安全，出现血肿可以做局部压迫，穿破胸膜机会少；一侧失败可经对侧再穿刺；可经导管鞘插入漂浮导管。②缺点：颈内静脉插管后颈部活动受限，固定不方便。
（3）注意事项：①操作前需签署知情同意书；②判断导管插入上、下腔静脉或右房，绝非误入动脉或软组织内；③将换能器或玻璃管零点置于第4肋间腋中线水平（右心房水平）；④确保静脉内导管和测压管道系统畅通，无凝血、空气，管道无扭曲等；⑤严格遵守无菌操作；⑥操作完成后常规听诊双侧呼吸音，怀疑气胸者及ICU患者需拍摄胸片；⑦穿刺困难时，可能有解剖变异（图2-7），应用超声引导（图2-8），提高成功率和减少并发症。
图2-7 颈内静脉解剖变异
注：动脉前外侧占92%，颈动脉外侧＞1cm占1%，颈动脉内侧占2%
图2-8 超声引导颈内静脉穿刺
2. 锁骨下静脉穿刺置管
锁骨下静脉是中心静脉穿刺的重要部位。尤其适用于紧急容量治疗、需要长期经静脉治疗或透析而不是短时间内监测的情况。
（1）穿刺方法：锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，位于于前斜角肌的前方，在锁骨下内1/3及第一肋骨上行走，在前斜角肌内缘与胸锁关节后方，与颈内静脉汇合，右侧形成右头臂静脉，左侧形成左头臂静脉。穿刺置管操作时，患者轻度头低位，双臂内收，头稍偏向对侧。在两肩胛骨之间放置一个小卷，以完全显露锁骨下区域。常规消毒铺巾，穿刺点用1%利多卡因行局麻。在锁骨中、内1/3段交界处下方1cm处定点，右手持针，保持注射器和穿刺针与额面平行，左手示指放在胸骨上切迹处定向，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴在锁骨后，对准胸骨上切迹进针，进针深度一般为3～5cm。如果第一次没有探到，将针退出，调整针方向，略偏向头侧，使针紧贴锁骨背侧面继续穿刺，避免增加穿刺针向下的成角。穿刺针进入静脉后，即可抽到回血，旋转针头，斜面朝向尾侧，以便导管顺利地转弯，通过头臂静脉进入上腔静脉。其他操作步骤与颈内静脉穿刺插管相同。
（2）优缺点：①优点：相对颈内静脉和股静脉，其感染率较低；对于头颈部活动受限的患者容易操作，增加舒适度，特别适用于需要长期留置导管者。②缺点：并发症较多，易穿破胸膜，出血和血肿时不易压迫止血。
3. 股静脉
股静脉是下肢最大静脉，位于腹股沟韧带下股动脉内侧，外侧为股神经。在无法行颈静脉和锁骨下静脉穿刺的情况下，如烧伤、外伤或者手术区域位于头颈部、上胸部等，可行股静脉穿刺。
（1）穿刺方法：穿刺置管时穿刺点选择在腹股沟韧带下方2～3cm，股动脉搏动最明显处的内侧1cm处，针与皮肤呈45°角，如臀部垫高，则穿刺针与皮肤呈30°角。也可选择低位股静脉穿刺，穿刺点在腹股沟韧带下10cm左右处，针尖对向股动脉搏动最明显处内侧穿刺，此方法便于消毒隔离和固定，注药护理方便，值得推荐使用。股静脉置管时既可在心电监护或荧光镜引导下将长的导管（40～70cm）置入下腔静脉接近心房的位置，也可将一根较短的导管（15～20cm）置入髂总静脉。
（2）优缺点：①优点：即使是股动脉搏动微弱或摸不到的情况下也易穿刺成功，迅速建立输液径路。股静脉穿刺可以避免很多中心静脉穿刺常见的并发症，特别是气胸，但是会有股动脉损伤甚至更罕见的股神经损伤的风险。②缺点：易发生感染，下肢静脉血栓形成的概率也高，不宜用于长时间置管或高营养治疗。还可能有血管损伤从而引起腹腔内或腹膜后血肿。另外，股静脉置管会影响患者恢复期下床活动。
（三）中心静脉压的监测
将一直径0.8～1.0cm的玻璃管和刻有cmH2O的标尺一起固定在盐水架上，接上三通开关，连接管内充满液体，排除空气泡，一端与输液器相连，另一端接中心静脉穿刺导管，标尺零点对准腋中线右心房水平，阻断输液器一端，即可测得CVP。这种测量CVP的装置可自行制作，操作简易，结果准确可靠。有条件的单位也可用心血管系统监护仪，通过换能器、放大器和显示仪，显示和记录数据、波形。
CVP部分反映血容量与静脉系统容积的相称性，还可反映右心室的功能性容积。因此临床上用CVP监测数据评估血容量和右心功能。清醒患者自主呼吸时，CVP的正常值在1～7mmHg。临床上应动态观察CVP的变化，同时结合动脉血压综合判断。CVP降低表示心肌收缩力增强，回心血量降低或血容量降低。如CVP降低同时血压升高，血管阻力不变，考虑是心肌收缩力增强；如血压降低则考虑血容量不足或回心血量减少。CVP升高表示心肌收缩力降低，回心血量增加或血容量增加。
（四）中心静脉穿刺置管注意事项
（1）判断导管插入上、下腔静脉或右房，绝非误入动脉或软组织内。
（2）导管尖端须位于右心房或近右心房的上、下腔静脉，确保静脉内导管和测压管道系统畅通，无凝血、空气，管道无扭曲等。若导管扭曲或进入异位血管，测压不准。
（3）因CVP仅为数厘米水柱，零点发生偏差将显著影响测定值的准确性，测压标准零点应位于右心房中部水平线上，仰卧位时基本相当于第四肋间腋中线水平，侧卧位时位于胸骨右缘第四肋间水平。
（4）严格遵守无菌操作。
（5）操作完成后常规听诊双侧呼吸音，怀疑气胸者及ICU患者摄胸片。
（6）穿刺困难时，可能有解剖变异，应用超声引导可提高成功率和减少并发症（图2-7、图2-8）。
（五）临床意义
1. 正常值
CVP的正常值为5～12cmH2O，＜5cmH2O提示心腔充盈欠佳或血容量不足，＞15～20cmH2O提示右心功能不全或容量超负荷。临床上应动态地观察CVP的变化，同时结合动脉血压等综合判断。CVP不能反映左心功能，LAP和CVP的相关性较差。
2. 影响CVP的因素
①病理因素：CVP升高见于右心衰竭、心房颤动、肺梗死、支气管痉挛、输血补液过量、纵隔压迫、张力性气胸及血胸、慢性肺部疾患、心脏压塞、缩窄性心包炎、腹内压增高等。CVP降低的原因有低血容量及周围血管扩张，如神经性和过敏性休克等。②神经体液因素：交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮等分泌增加，血管张力增加，使CVP升高。相反，扩血管活性物质使血管张力减小、血容量相对不足，CVP降低。③药物因素：快速输液、应用去甲肾上腺素等血管收缩药会使CVP明显升高；用扩血管药或心功能不全患者用强心药后CVP下降。④其他因素：缺氧和肺血管收缩、患者挣扎和骚动、气管插管和切开、正压通气时胸内压增加、腹腔手术和压迫等均使CVP升高；麻醉过深或椎管内麻醉时血管扩张使CVP降低。
3. CVP与动脉血压相关变化的意义
表2-3列出了动脉血压与CVP相关变化的意义。通过其相关变化能反映循环改变，有助于指导临床 治疗。
表2-3 动脉血压与CVP相关变化的意义
（六）中心静脉置管的并发症
中心静脉置管的并发症包括机械性损伤、血栓形成和感染等。
1. 机械并发症
主要包括血管损伤、心律失常、血气胸、神经损伤、心脏穿孔等，其中最为常见的是意外穿刺 动脉。
（1）意外穿刺动脉：颈内静脉穿刺时，穿刺点和进针方向偏内侧时易穿破颈动脉，进针太深可能穿破颈横动脉、椎动脉或锁骨下动脉，在颈部可形成血肿，凝血机制不好或肝素化后的患者更易发生。如两侧穿刺形成血肿可压迫气管，造成呼吸困难，故应尽量避免穿破颈动脉等。穿刺时可摸到颈动脉，并向内推开，穿刺针在其外侧进针，并不应太深，一旦形成血肿，应作局部压迫，不要急于再穿刺。锁骨下动脉穿破可形成纵隔血肿、血胸或心脏压塞等，所以需按解剖关系准确定位，穿刺针与额状面的角度不可太大，力求避免损伤动脉。
（2）心律失常：为常见并发症，主要为钢丝或导管刺激引起。应避免钢丝或导管插入过深，并防止体位变化所致的导管移动，操作过程中应持续监测ECG，发生心律失常时可将导管退出1～2cm。
（3）血气胸：主要发生在锁骨下静脉穿刺时，国外文献报道气胸发生率为1%左右，国内也有报告。因胸膜圆顶突起超过第一肋水平1cm以上，该处与锁骨下静脉和颈内静脉交界处相距仅5mm，穿刺过深或穿刺针与皮肤角度太大较易损伤胸膜。所以操作时要倍加小心，有怀疑时听诊两侧呼吸音，早期发现，并及时应用胸腔引流和输血补液等措施，以免发生生命危险。为了减少气胸和血胸发生，应注意以下事项：没有经验者必须在有经验的上级医师的指导下行锁骨下静脉穿刺；在对慢阻肺（COPD）或肺大疱或机械通气使用较高PEEP的患者穿刺过程中应注意避免进针过深；在穿刺过程中应吸氧，如发生呼吸困难，必须停止操作，并检查原因。
（4）神经和淋巴管损伤：中心静脉穿刺置管也能造成神经损伤，包括臂丛神经、膈神经、颈交感干、喉返神经和迷走神经等。此外，也可能导致慢性疼痛综合征。损伤胸导管可并发乳糜胸。
（5）血管和心脏穿孔：中心静脉置管并发症中最致命的是急性心脏压塞，其原因包括心包内上腔静脉、右心房或右心室穿孔导致心包积血，或静脉补液误入心包内。置管造成心脏穿孔从而引起急性心脏压塞时，起病急骤，发展迅速。因此，放置中心静脉导管的患者出现严重低血压时，应该高度怀疑是否出现心脏压塞。该并发症的临床表现一般出现较迟（穿刺后1～5天），这说明与穿刺操作本身相比，中心静脉导管的留置使用与该并发症的发生关系更密切。心脏穿孔的原因可能为：导管太硬而插入过深；穿刺导管被针尖切割而损坏，边缘锐利；心脏收缩时，心脏壁与导管摩擦；心脏原有病变，心腔壁薄脆。预防方法包括：导管顶端位于上腔静脉与右心房交界处，不宜太深；妥善固定导管，尽量不使其移位；导管不可太硬，用硅化聚乙烯导管者未见并发心脏穿孔。
2. 栓塞性并发症
（1）血栓形成和栓塞：与导管相关的血栓并发症发生率与导管置入的位置相关，股静脉明显高于锁骨下静脉。中心静脉导管置入右心房则更易引起血栓，这可能与导管对心内膜的机械刺激有关。血栓形成与长期置管和高营养疗法有关，应注意液体持续滴注和定期用肝素0.9%氯化钠溶液冲洗。
（2）气栓：中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中更换输液器、导管或接头脱开时，尤其是头高半卧位时，容易发生气栓。预防方法是穿刺和更换输液器时取头低位，避免深呼吸和咳嗽，导管接头脱开后应立即接上或暂时堵住，穿刺置管时应尽可能避免中心静脉与空气相通。
3. 感染性并发症
感染性并发症是中心静脉穿刺置管后较晚期最常见的并发症，包括局部感染和血源性感染，后者会明显增加住院费用和死亡率。
防止感染的首要条件是严格执行无菌操作。如需长时间放置中心静脉导管，最好选择锁骨下静脉，双腔导管比单腔导管发生感染的风险更大。
导管的材质及表面涂层也影响感染的发生率，肝素涂层的中心静脉导管可以减少与导管相关的血栓和感染的发生。抗微生物的药物如氯己定和磺胺嘧啶银或米诺环素和利福平涂层的导管可减少细菌定植率，以及血源性感染的发生。中心静脉导管放置时间越短越好，同时应每天加强护理，一般1～2周应更换导管，如有发热必须拔除。