注射局部麻醉药

一旦针尖处于合适的位置且与目标的关系明确后，就可以开始注入局部麻醉药。注入的局部麻醉药在超声下显示为逐渐扩张的低回声影。局部麻醉药应缓慢注入以避免产生较高的注射压力，从而引起神经损害。目前已有商业化的仪器可用来监测注射压。如果注射时阻力很大，应该重新调整针尖的位置。

在超声引导下进行神经阻滞时，监测局麻药的扩散是非常重要的，同时其他局部麻醉药注射时的安全措施也不可忽视。例如，在注射局部麻醉药之前和每一次移动穿刺针位置后，都应轻柔地回抽，观察是否有血液回流到注射器内。然而，还是有文献报道在超声引导区域阻滞时，回抽实验阴性者发生惊厥。因此，负压回抽实验阴性不能完全排除局部麻醉药误注入血管或者随后发生的局部麻醉药中毒的可能。虽然目前仍未证实，但理论上超声可视下监测局部麻醉药的扩散可以提供一个额外的安全指征。不管怎样，如果仅看到穿刺针而看不到局部麻醉药的扩散，就应警惕血管内注射的可能。局部麻醉药误注入大血管时，超声图像表现为薄雾状/烟雾状。

在超声引导的区域阻滞中，局部麻醉药扩散方式的重要性等同于应用神经刺激器引导的区域阻滞中神经刺激的方式。局部麻醉药在神经周围的扩散必须明确。即使穿刺针非常接近神经，神经周围的筋膜层和/或组织也会阻止局部麻醉药到达神经。如果局部麻醉药不能到达目标神经，必须通过微调使局部麻醉药包围神经。在这里始终强调观察药物扩散的模式，而不是像传统神经阻滞那样规定一定的注射次数，例如行锁骨下臂丛神经阻滞时，三次压射VS单次注射。完善的阻滞一条神经或神经丛，可能需要单次或者多次注射，因此在获得局部麻醉药良好扩散的同时，必须尽可能减少穿刺针的穿刺次数，以尽可能减少穿刺损伤引起的并发症，如气胸或神经损伤。如果需要多次穿刺，应尽量减少穿刺针穿刺次数，缩小针的移动幅度（图10-12）。

图10-12　臂丛神经阻滞时的超声影像

A.肌间沟臂丛阻滞时，在注射药物前先将穿刺针置于神经周围；B.局部麻醉药注射开始，表现为不断扩大的低回声团区；C.局部麻醉药注射结束后，局部麻醉药环绕臂丛

虽然一些学者主张使局部麻醉药围绕在神经周围，但是没有研究显示这会有助于缩短起效时间，延长持续时间，或者增加成功率。所以他们的建议是结合实践中的经验，并在解剖和神经电生理学的基础上提出的。