五、操 作
（一）物品准备
（1）超声仪。
（2）高频线阵探头。
（3）皮肤清洁消毒剂。
（4）5cm长穿刺针。
（5）超声探头覆盖膜。
（6）无菌耦合剂。
（7）浸润穿刺部位用局部麻醉药。
（8）无菌手套。
（9）20mL注射器抽好局部麻醉药。
（二）扫 描
因为在此区域臂丛位置浅，采用高频线阵探头可获得最佳的超声臂丛图像，一般体型的人，图像深度置于2～3cm处就够了。患者仰卧，手术床升高到平麻醉医生腰部，床头抬高30°～45°，超声仪置于头侧。患者头转向对侧（图10-17），颈部消毒范围从耳朵至锁骨以下。超声探头贴上无菌膜，涂上少量无菌耦合剂。麻醉医生面向患者，使用与患者被阻滞侧同侧手持探头扫描，实际上就是患者做左侧手术则医生左手持探头，若是患者手术在右侧，则医生右手持探头。超声探头的方向标记朝向患者右侧，横向扫描臂丛（图10-18）。置探头于颈部，首先辨认出颈动脉，这是此入路的定位标志。颈动脉显示为大而圆的、有搏动性的、不可压瘪的无回声结构。一旦定位了颈总动脉，慢慢向外侧扫描寻找前斜角肌。臂丛的干部表现为三个低回声结构，按从头到脚的顺序在前中斜角肌间沟中排列。有些个体的臂丛干不在肌间沟中，而直接在前斜角肌内穿行（图10-19）。此区域臂丛根/干呈现低回声，易与血管混淆，可以应用彩色多普勒和/或脉冲多普勒确定血管所在。颈横动脉、肩胛上动脉或颈升动脉可能在此区域横过臂丛，应予确认，避免误注局部麻醉药（图10-20～图10-22）。
图10-17 使用与患者被阻滞侧同侧手持探头扫描， 超声仪置于床头
图10-18 手靠于患者身上以获得稳定扫描图像
图10-19 臂丛不在前中斜角肌间的肌间沟中走行， 而是在前斜角肌内穿行
图10-20 注意颈深筋膜上方圆形低回声结构
图10-21 使用脉冲多普勒鉴别该结构为动脉
图10-22 经鉴别颈深筋膜下的圆形低回声结构不是血管
（三）替代扫描
在有些个体中，辨认臂丛和斜角肌可能会很困难。动脉结构在超声下容易辨认，故与动脉毗邻的神经也比较容易辨认。靠近易于辨认的结构可使得搜索范围缩小，更快更准确地定位目标神经。肌间沟区域内的臂丛远离动脉，对于有些患者的确比较难定位。有一种替代的方法就是从锁骨上窝开始扫描，类似于行锁骨上入路的扫描方法。锁骨上窝臂丛与锁骨下动脉的解剖关系紧邻且恒定，超声易于辨识。
超声探头在锁骨上冠状面放置，探头标记点朝向患者右侧，以便得到锁骨下动脉的横断面影像（图10-23）。锁骨下动脉显示为很大的、不可压瘪的无回声结构，臂丛各股在超声下表现为位于锁骨下动脉的头侧及外侧的一簇低回声结构，外形似蜂窝（图10-24）。
图10-23 扫描开始：超声探头在锁骨上方锁骨上窝处
冠状位放置
图10-24 由低回声小结构组成的“蜂窝”位于低回声的锁骨下动脉2点钟方向
当从尾侧向头侧移动扫描时，臂丛各股逐渐移行为臂丛干部。在尾侧，斜角肌和肌间沟更为显著，易于辨认。辨认出臂丛的股部后，缓慢向头侧移动扫描，臂丛逐渐离开锁骨下动脉，在此过程中，要仔细保持臂丛各股部的影像可见（图10-25～图10-30）。
（四）进 针
获得满意图像后，用局部麻醉药在探头边缘皮肤注射一皮丘，一尖端较钝的针以平面内技术由外向内侧方向朝着臂丛进针（图10-31）。进针角度越平回声越好，易于观察到进针的过程。注意观察屏幕右上方针的轨迹或组织的微动，一旦针进入探头下方，即可显示为一高回声亮线，不要盲目进针。如果一开始没有观察到针和组织的微动，应该确定针有没有通过探头发出的狭窄的声束，有时需要轻微倾斜或旋转探头以设法看到针体。调整的动作要非常精细以保证目标影像的质量优良。如果在寻找针的过程中原先的影像破坏严重，说明进针偏离目标太远，应该重新进针。移动探头来寻找针要比不断地调整针使之处于探头声束内更安全，患者也更舒适。应该用超声束去寻找穿刺针而不是以穿刺针去寻找超声束。针穿过中斜角肌直至肌间沟，靠近臂丛而不接触到穿刺神经（图10-32）。当针由中斜角肌进入肌间沟时会有突破感，小心不要接触到神经，以最大程度减少神经损伤。
图10-25 向头侧扫描：探头比图10-23位置向头侧 轻微移动
图10-26 前斜角肌开始在锁骨下动脉9点钟方向出现， 仍然可见臂丛位于动脉2点钟方向
图10-27 探头比图10-25位置再向头侧轻微移动
图10-28 前斜角肌现在已经很清楚，开始看见中斜角肌。注意臂丛已经远离定位血管结构。应尽力维持臂丛显像于 屏幕中央
图10-29 探头比图10-27位置再向头侧移动，已位于肌间沟臂丛阻滞位置
图10-30 股已经变为干：前中斜角肌清晰可见，也可见 臂丛的2个干，微调探头使第三干显像
图10-31 左侧臂丛阻滞时医生左手持探头，在超声 声束“平面内”由外向内方向进针
图10-32 穿刺针自屏幕右上角进入，针尖已位于臂丛附近而不与臂丛接触。该患者中斜角肌较小
（五）注射局部麻醉药
一旦针尖处于臂丛附近就可以开始缓慢注射局部麻醉药，每隔3～5mL需回抽确认一次。注射中如果出现疼痛、异感和/或注射阻力增加，提示针尖可能位于神经内，应该停止注射并调整针的位置。局部麻醉药的扩散应该能监测到，在影像上表现为不停膨胀的低回声区域（图10-33）。局部麻醉药应该是包绕浸泡臂丛的，如果没有监视到局部麻醉药围绕臂丛的扩散，则可能是针尖的位置有误，需要重新调整。因为此区域的筋膜层较多，有时针尖很靠近臂丛但局部麻醉药却未必能扩散得满意。相反，有时针尖虽然距臂丛较远，但只要在正确的筋膜层中，仍可能见到局部麻醉药很充分地扩散包绕臂丛。阻滞的目的其实是用局部麻醉药包绕臂丛，而不在于将针尖贴近臂丛后再注射（图10-34）。
注射局部麻醉药可以造成部分神经结构产生位移，为了使局部麻醉药能完全包绕臂丛，中途需要调整针尖的位置。但是目标是以最少的进针次数最大限度地减少针尖与臂丛的接触。其实通常可以不必中途调整就能一次实现满意的局部麻醉药扩散。每次调整针尖位置后都要先回抽，再注射。因为局部麻醉药、组织和针体的声阻抗是不同的，一旦有一些局部麻醉药注入后，针体往往显示更清楚。
图10-33 局部麻醉药开始在臂丛周围扩散
图10-34 完成阻滞时局部麻醉药在臂丛周围扩散情况
采用此入路容易犯的一个错误是：误将药物注射到前或中斜角肌内而不是肌间沟内，所以当进针从中斜角肌筋膜进入肌间沟时要留意有没有“突破感”。应确保局部麻醉药注射到了颈深筋膜的深面，因为如果注射到了浅面将不能阻滞臂丛。局部麻醉药误注入大血管内可以看到“冒烟”似的影像。