静脉麻醉维持期间药物浓度的调控

利用TCI的预期血药浓度确定静脉麻醉药在不同临床目标点（意识消失、对痛刺激反应消失等）的半数有效浓度（C50），为静脉麻醉维持期间靶浓度的调节提供了方便（表5-1、表5-2、表5-4）。然而镇静催眠药与镇痛药的相互作用，使靶浓度的调节变得复杂。在全凭静脉麻醉维持中，选择高浓度镇静催眠药与低浓度镇痛药组合，还是相反，见解不一。英国权威TCI专家提出，一个好的TCI管理，镇静催眠药应该缓慢诱导达到意识消失，记录意识消失时镇静催眠药的效应室浓度，麻醉维持时只要略高于这个镇静水平的效应室浓度即可。这体现了个体化诱导和维持的方法。意识消失时和苏醒时的效应室浓度基本在同一水平，因此停药后也可根据意识消失时的效应室浓度大致判断苏醒所需的时间。临床研究证实麻醉维持时镇静药的浓度不宜过高，其他问题可用麻醉性镇痛药来解决。例如，依托咪酯TCI麻醉，意识消失时的效应室浓度为0.50μg/mL±0.22μg/mL。由于依托咪酯没有镇痛作用，与瑞芬太尼联合实施静脉麻醉时，需要持续输注较大剂量的瑞芬太尼，达到0.3～0.4μg/（kg·min），甚至更高。术中麻醉维持依托咪酯TCI的效应室浓度0.3μg/mL就可以达到满意的麻醉深度，BIS值维持在50左右，并且极大地提高了麻醉恢复质量，明显减少麻醉恢复期的躁动和术后恶心 呕吐。

全凭静脉麻醉被列为术中知晓的高危因素。术中知晓定义为全身麻醉下的患者在手术过程中出现了有意识的状态，并且在术后可以回忆起术中发生的与手术相关联的事件。麻醉深度维持在略高于个体意识消失的效应室浓度，是否可以防止患者术中知晓还缺乏循证医学的依据。不像吸入麻醉，已证实只要维持呼气末麻醉药浓度大于0.7MAC即可有效预防术中知晓的发生。业已证实，全凭静脉麻醉中用BIS监测，将BIS维持值在40～60，可以将发生术中知晓的高危人群的知晓发生率降低80%以上。

一般来说，麻醉下记忆的丧失是呈剂量相关的。从表5-5可以看出，患者术中的记忆功能随着麻醉药剂量的增加逐渐下降。丙泊酚输注速率达110μg/（kg·min）时患者意识消失。

手术的伤害性刺激程度在手术中并非一成不变的，不同程度的伤害性刺激，如气管插管、切皮等，所需的血浆靶浓度也不同。术中伤害性刺激的变化、患者的反应性变化，都要麻醉医师随时观察，及时调整靶浓度。提前预防性地改变靶浓度来对抗伤害性刺激，比出现伤害性刺激并导致机体出现反应后再处理要平稳得多，对机体的干扰和影响也小得多。

手术中阿片类药采用持续输注或TCI输注给药较间断给药有很多益处：①减少总用药量；②血流动力学稳定；③减少不良反应；④减少追加；⑤意识恢复迅速。但是适用于TCI输注的阿片类药应该在血与效应室之间的转运非常迅速；并且停药后药物浓度迅速下降，达到患者清醒和不抑制呼吸的水平。

瑞芬太尼被认为是阿片类药药理学上的新发展。瑞芬太尼有独特的代谢机制——被非特异性的水解酶持续水解，因此其恢复几乎不受持续输入时间的影响。图5-3显示，持续输注瑞芬太尼无论是1小时还是10小时，停药后其恢复时间不变，均是3～6分钟，与其他阿片类药有质的差别。

TCI是药代动力学的产物，解决的是持续输注时维持特定药物浓度的输注速率问题。C50是药效学的产物，解决的是针对术中不同的刺激，选择不同需要的药物浓度问题。二者完美结合产生药代-药效模式。解决了药物浓度和效应的时间过程，即麻醉维持过程。

静脉麻醉的发展仅提供了准确的给药指标，尚缺乏患者的反馈指标。也就是说，这些给药指标的确立取决于麻醉医师的经验和判断，是否适合每个具体患者还需要监测麻醉深度和观察患者的反馈指标。此外，TCI系统可以维持预设的靶浓度，但并不能自动适应外科手术刺激或其他因素引起的麻醉期间的生理波动。解决的方法是将TCI设计成一个闭环控制给药系统（closed-loop drug delivery systems）。然而作为闭环控制的反馈指标，麻醉深度监测目前还是临床研究的难题。因此，静脉麻醉的闭环控制给药系统还未成熟。

TCI虽然在一定程度上解决了静脉麻醉无法连续监测血药浓度变化的弱点。但是它提供的是计算出来的预期血药浓度，并非实测浓度。近年采用质谱仪分析呼出气气体中丙泊酚浓度（ET-propofol）的研究取得重要进展。呼气末气体中丙泊酚浓度与血浆中实测丙泊酚浓度直线相关性非常好，有望在不久的将来成为床旁监测指标，可真正解决静脉麻醉中连续、实时监测血药浓度变化的难题。