静脉麻醉诱导技巧

联合诱导（coinduction）是两种或多种不同麻醉药物联合应用，以达到作用相加或协同的目的，从而减少麻醉药各自的用量，减轻可能产生的不良反应。例如，巴比妥类药物硫喷妥钠与苯二氮类药物咪达唑仑联合诱导可以产生明显的协同作用。因为二者共同作用于GABA受体。

应用联合诱导时，丙泊酚的剂量明显降低。咪达唑仑0.02mg/kg（此量仅相当于咪达唑仑产生意识消失ED50的1/10）与丙泊酚联合诱导，较单纯用丙泊酚诱导明显减少意识消失时的丙泊酚用量，两药产生协同作用。

咪达唑仑与丙泊酚联合诱导的协同作用随咪达唑仑剂量的增加而加强。以意识消失和BIS降至50作为观察指标，随着咪达唑仑剂量的增加，丙泊酚诱导剂量递减。咪达唑仑不同剂量间（0.02mg/kg、0.04mg/kg和0.06mg/kg）存在显著性差异。

静脉麻醉联合诱导，不仅应用催眠药之间的联合，也常应用催眠药与阿片类药的联合。一方面，催眠药与阿片类药联合应用，作用也明显相加或协同。例如，阿芬太尼0.02mg/kg与丙泊酚联合诱导，两药作用相加，丙泊酚用量减少。如果咪达唑仑（0.02mg/kg）、阿芬太尼（0.02mg/kg）与丙泊酚三药联合诱导，可将丙泊酚诱导意识消失的用量平均减少86%。另一方面，麻醉诱导并非仅仅满足消除意识，通常要完成气管插管，而气管插管是非常强烈的伤害性刺激。消除意识的静脉麻醉药剂量不可能消除气管插管引起的强烈的伤害性刺激。麻醉诱导加用阿片类药可明显减轻气管插管引起的机体应激反应，避免不必要的加大麻醉催眠药剂量，提高安全性，减少不良反应。

表5-2已列举了几种常用芬太尼类药麻醉诱导所需的血药浓度。表5-4是中国患者丙泊酚麻醉诱导意识消失后，对痛刺激（对尺神经的强直电刺激，相当于切皮的痛刺激）无反应的瑞芬太尼TCI血药浓度和效应室浓度的C95，分别是6.0ng/mL和5.9ng/mL。没有性别与年龄之间的差别。

表5-4　对痛刺激无反应时瑞芬太尼的血浆和效应室浓度

在抑制气管插管心血管反应上，等效剂量的不同阿片类药之间没有大的差别，如芬太尼与苏芬太尼之间。而麻醉诱导药物的合理给药顺序，使各诱导药物在气管插管时同时达到各自最大效应（达峰）很关键，比选择何种阿片类药和何种剂量更为重要。咪达唑仑、丙泊酚、依托咪酯、芬太尼、苏芬太尼、瑞芬太尼的达峰效应时间表5-3已列出。例如，芬太尼达峰效应时间3.6分钟，而苏芬太尼达峰效应时间为5.6分钟，应该如何安排合理的给药时间和顺序不言而喻。

分次和分步麻醉诱导。除了给药顺序上让诱导药物尽可能同时达到峰浓度外，麻醉诱导药分次小剂量给药也很关键。例如，通常将丙泊酚的诱导用量分两次给药，第一步达到患者入睡即可（1mg/kg），剩余的剂量可以在气管插管之前再酌情给予。目的是避免一次性大剂量丙泊酚过度抑制循环功能，使麻醉诱导和气管插管期间血流动力学平稳。芬太尼类药需缓慢静注，以免引起呛咳反应。如表5-1所列，对ASAⅢ～Ⅳ级患者麻醉诱导采用“分步TCI”的方法。降低初始血浆靶浓度（1.0～1.5μg/mL），每隔1～2分钟增加血浆靶浓度0.5～1.0μg/mL，直至患者意识消失后行气管内插管。维持诱导过程血流动力学平稳。