蛛网膜下隙神经阻滞穿刺技术
（一）穿刺前准备
1. 急救准备
在穿刺前备好急救设备和物品（麻醉机和氧气、气管插管用品等），以及药物（如麻黄碱和阿托品等）。
2. 麻醉前用药
用量不宜过大，应让患者保持清醒状态，以利于进行阻滞平面的调节。可于麻醉前1小时肌内注射苯巴比妥钠0.1g（成人量），阿托品或东莨菪碱可不用或少用。除非患者术前疼痛难忍，麻醉前不必使用吗啡或哌替啶等镇痛药。氯丙嗪或氟哌利多等药不宜应用，以免导致患者意识模糊和血压剧降。
3. 无菌
蛛网膜下隙穿刺必须执行严格的无菌原则。所有的物品在使用前必须进行检查。
4. 穿刺点选择
为避免损伤脊髓，成人穿刺点应选择不高于L2～3，小儿应选择在L4～5。
5. 麻醉用具
穿刺针主要有两类：一类尖端呈斜口状，可切断硬膜进入蛛网膜下隙，如Quincke针；另一类尖端呈笔尖式，可推开硬膜进入蛛网膜下隙，如Sprotte针和Whitacre针。应选择尽可能细的穿刺针，24～25G较为理想，从而降低穿刺后头痛的发生率。笔尖式细穿刺针已在临床上广泛应用，使腰麻后头痛的发生率大大降低。
（二）穿刺体位
蛛网膜下隙穿刺体位，一般可取侧卧位或坐位，以前者最常用（图3-1）。
1. 侧卧位
侧卧位时应注意脊柱的轴线是否水平。女性的髋部常比双肩宽，侧卧位时脊柱水平常倾向于头低位；男性相反。因此应该通过调节手术床使脊柱保持水平。取左侧或右侧卧位，两手抱膝，大腿贴近腹壁。头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，以使棘突间隙张开，便于穿刺。背部与床面垂直，平齐手术台边沿。采用重比重液时，手术侧置于下方；采用轻比重液时，手术侧置于上方。
2. 坐位
臀部与手术台边沿相齐，两足踏于凳上，两手置膝上，头下垂，使腰背部向后弓出。这种体位需有助手协助，以扶持患者保持体位不变。如果患者于坐位下出现头晕或血压变化等症状，应立即改为平卧，经处理后改用侧卧位穿刺。鞍区麻醉一般需要取坐位。
图3-1 蛛网膜下隙神经阻滞穿刺体位
A.侧卧位；B.坐位
（三）穿刺部位和消毒范围
成人蛛网膜下隙常选用腰2～3或腰3～4棘突间隙，此处的蛛网膜下隙较宽，脊髓于此也已形成终丝，故无伤及脊髓之虞。确定穿刺点的方法是：取两侧髂嵴的最高点作连线，与脊柱相交处，即为第4腰椎或腰3～4棘突间隙。如果该间隙较窄，可上移或下移一个间隙作穿刺点。穿刺前须对皮肤严格消毒，消毒范围应上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线。消毒后穿刺点处需铺孔巾或无菌单。
（四）穿刺方法
穿刺点可用1%～2%利多卡因作皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润。常用的蛛网膜下隙穿刺术有以下两种：
1. 直入法
用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤。将穿刺针置棘突间隙中点，与患者背部垂直，针尖稍向头侧作缓慢刺入，并仔细体会针尖处的阻力变化。当针穿过黄韧带时，有阻力突然消失“落空”的感觉，继续推进常有第二个“落空”感觉，提示已穿破硬膜与蛛网膜而进入蛛网膜下隙。如果进针较快，常会将黄韧带和硬膜一并刺穿，则往往只有一次“落空”感觉。这种“落空感”在老年患者中常不明显。
2. 旁入法
于棘突间隙中点旁开1.5cm处作局部浸润。穿刺针与皮肤约呈75°，对准棘突间孔刺入，经黄韧带及硬脊膜而达蛛网膜下隙。本法可避开棘上及棘间韧带，特别适用于韧带钙化的老年患者或脊椎畸形或棘突间隙不清楚的肥胖患者。
针尖进入蛛网膜下隙后，拔出针芯即有脑脊液流出，如未见流出可旋转针干180°或用注射器缓慢抽吸。经上述处理仍无脑脊液流出者，应重新穿刺。穿刺时如遇骨质，应改变进针方向，避免损伤骨质。经3～5次穿刺仍未能成功者，应改换间隙另行穿刺。