影响阻滞平面的因素

阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限。麻醉药注入蛛网膜下隙后，须在短时间内主动调节和控制麻醉平面达到手术所需的范围，且又要避免平面过高。这不仅关系到麻醉成败，而且与患者安危有密切关系，是蛛网膜下隙神经阻滞操作技术中最重要的环节。

许多因素影响蛛网膜下隙神经阻滞平面（表3-1），其中最重要的因素是局部麻醉药的剂量及比重、椎管的形状以及注药时患者的体位。患者体位和局部麻醉药的比重是调节麻醉平面的两个主要因素，把局部麻醉药注入脑脊液后，重比重液向低处移动，轻比重液向高处移动，等比重液即停留在注药点附近。所以坐位注药时，轻比重液易向头侧扩散，使阻滞平面过高；而侧卧位手术时（如全髋置换术），选用轻比重液可为非下垂侧提供良好的麻醉。但是体位的影响主要在5～10分钟内起作用，超过此时限，药物已与脊神经充分结合，体位调节的作用就会消失。在仰卧位时，脊椎的四个生理弯曲中，腰2～3最高，胸6最低（图3-2），如果经腰2～3间隙穿刺注药，患者转为仰卧后，药物将沿着脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高；如果在腰3～4或腰4～5间隙穿刺，患者仰卧后，大部药液向骶段方向移动，骶部及下肢麻醉较好，麻醉平面偏低。因此腹部手术时，穿刺点宜选用腰2～3间隙；下肢或会阴、肛门手术时，穿刺点不宜超过腰3～4间隙。一般而言，注药的速度愈快，麻醉范围愈广；相反，注药速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小（尤其是低比重液）。一般以每5秒注入1mL药物为适宜。穿刺针斜口方向（Whitacre针）对麻醉药的扩散和平面的调节有一定影响：斜口方向向头侧，麻醉平面易升高；反之，麻醉平面不宜过多上升。局部麻醉药的剂量对阻滞平面影响不大，Lambert（1989）观察仰卧位时应用不同剂量的局部麻醉药的效果，由于重比重液的下沉作用，均能达到相同的阻滞平面，但低剂量组的阻滞强度和作用时间都低于高剂量组。

表3-1　影响蛛网膜下隙神经阻滞平面的因素

图3-2　脊柱的生理弯曲与药物移动的关系

具体实际操作中，有人建议以腰1阻滞平面为界：阻滞平面在腰1以上，应选择重比重液，因这些患者转为水平仰卧位时，由于重力作用，局部麻醉药会下沉到较低的胸段（胸6），可达满意的阻滞效果；而需阻滞腰1以下平面，可选用等比重液，因局部麻醉药停留在注药部位，使阻滞平面不致过高。在确定阻滞平面时，除了阻滞支配手术部位的皮区神经外，尚需阻滞支配手术的内脏器官的神经，如全子宫切除术，阻滞手术部位皮区的神经达胸12即可，但阻滞支配子宫的神经需达胸11、胸10，而且术中常发生牵拉反射，要阻滞该反射，阻滞平面需达胸6，所以术中阻滞平面达胸6，方能减轻患者的不适反应。