六、临床经验

（1）剂量：一般用30～40mL0.5%或0.75%的罗哌卡因进行肩部手术的术后镇痛。所使用局部麻醉药的容量和剂量受患者、患者病史、相关并发症和局部麻醉药扩散情况的影响。

（2）因为腋神经（C5～6）和肩胛上神经（C5～6）支配肩部，所以上干应该被完全阻滞。

（3）对于采取沙滩椅体位的肩关节手术，一般不单纯采用局部阻滞技术。很多患者无法忍受消毒铺巾、头托、手术部位如此接近头部而无镇静等带来的不适。有学者认为采用沙滩椅体位合并大面积的铺巾，一旦气道需要管理将很难入手，而且很大一部分的肩关节镜手术的患者在肌间沟阻滞后摆成沙滩椅体位会造成严重的低血压和/或心动过缓。

（4）有些研究试图采用小容量的局部麻醉药以避免膈神经被阻滞，但是结果不理想。所以，如果一定强调要避免膈神经被同时阻滞，则不能采用肌间沟入路臂丛阻滞。

（5）有些伴有严重肺疾患的患者不能耐受膈神经被阻滞，一般会考虑采用锁骨上入路合并颈浅丛及肩胛上神经阻滞。虽然锁骨上臂丛神经阻滞仍有造成同侧膈肌麻痹的危险，不过危险性相对较小且对肺功能的影响不大。如果要完全避免同侧膈肌麻痹，建议采用颈浅丛合并肩胛上神经阻滞实施肩部手术。

（6）肌间沟臂丛阻滞中局部麻醉药有时可以扩散到C2～4节段，造成颈浅丛阻滞。但是这种向近端扩散造成的颈浅丛阻滞消退得比较快，颈浅丛阻滞能够在早期恢复。因此，对于锁骨手术或是肩部开放手术，一般会加用颈浅丛阻滞。

（7）成功的肌间沟阻滞可满足肩关节镜手术或肩部开放手术，肩关节后部和/或前部痛可能是肩胛上神经支配的肩关节囊痛以及颈浅丛区域的皮肤痛。

（8）虽然有学者提倡要尽量使局部麻醉药包绕住神经，但实际上还没有相关的研究证实这样做起效更快、阻滞时间更长或者成功率更高。他们提倡这种做法主要还是基于一些自己零散的经验以及根据解剖学和生理学做出的猜测。

（9）传统上，肌间沟臂丛阻滞适用于肘部以上的手术。单独采用神经刺激器的一些研究证实：相当比例的臂丛下干不能被肌间沟入路阻滞所覆盖，造成下干被遗漏，尺神经、前臂内侧皮神经、臂内侧皮神经都会被遗漏，所以臂内侧的部分、前臂和手部阻滞不全。应用超声，有可能观察到这些神经并实施阻滞。我们不把肌间沟阻滞用于手部和前臂的手术，因为会有它所特有的风险以及相关的并发症，选择更远端一些的入路就不存在这些问题了。