二、穿刺技术
（一）穿刺前准备
硬膜外神经阻滞的局部麻醉药用量较大，为预防中毒反应，麻醉前可给予巴比妥类或苯二氮类药物；对阻滞平面高、范围大或迷走神经兴奋型患者，可同时加用阿托品，以防心率减慢；术前有剧烈疼痛者可适量使用镇痛药。
硬膜外穿刺用具包括：连续硬膜外穿刺针（一般为Tuohey针）及硬膜外导管各一根，15G粗注射针头一枚（供穿刺皮肤用）、内径小的玻璃接管一个（观察硬膜外负压）、5mL和20mL注射器各一副、50mL的药杯两只（盛局部麻醉药和无菌注射用水）、无菌单两块、纱布钳一把、纱布及棉球数个。以上物品用包扎布包好，进行高压蒸气灭菌。目前，硬膜外穿刺包多为一次性使用物品。此外，为了防治全蛛网膜下隙神经阻滞，须备好气管插管设备、给氧设备及其他急救用品。
（二）穿刺体位及穿刺部位
穿刺体位有侧卧位及坐位两种，临床上主要采用侧卧位，具体要求与蛛网膜阻滞法相同。穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙。通常上肢穿刺点在胸3～4棘突间隙，上腹部手术在胸8～10棘突间隙，中腹部手术在胸9～11棘突间隙，下腹部手术在胸12至腰2棘突间隙，下肢手术在腰3～4棘突间隙，会阴部手术在腰4～5间隙（也可用骶管麻醉）。确定棘突间隙，一般参考体表解剖标志。如颈部明显突出的棘突为颈7棘突；两侧肩胛冈连线交于胸3棘突；两侧肩胛下角连线交于胸7棘突；两侧髂嵴最高点连线交于腰4棘突或腰3～4棘突间隙。
（三）穿刺方法及置管
硬膜外间隙穿刺术有直入法和旁入法两种。颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主张用直入法；胸椎的中下段棘突呈叠瓦状，间隙狭窄，穿刺困难时可用旁入法。老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限制者，一般宜用旁入法。直入法、旁入法的穿刺手法同蛛网膜下隙神经阻滞的穿刺手法，针尖所经的组织层次也与蛛网膜下隙神经阻滞时相同，如穿透黄韧带有阻力骤失感，即提示已进入硬膜外间隙。
穿刺针穿透黄韧带后，根据阻力的突然消失、推注无菌注射用水或盐水无阻力、负压的出现以及无脑脊液流出等现象，即可判断穿刺针已进入硬膜外间隙。临床上一般穿刺到黄韧带时，阻力增大有韧感，此时可将针芯取下，用一内含约2mL无菌注射用水或盐水和一个小气泡（约0.25mL）的3～5mL玻璃注射器与穿刺针衔接，当推动注射器芯时即感到有弹回的阻力感（图3-3）且小气泡受压缩小。此后，边进针边推动注射器芯试探阻力，一旦突破黄韧带则阻力消失，产生“落空感”，同时注液毫无阻力，表示针尖已进入硬膜外间隙。临床上也可用负压法来判断硬膜外间隙，即抵达黄韧带后，拔出针芯，于针尾置一滴液体（悬滴法）或于针尾置一盛有液体的玻璃接管（玻管法），当针尖穿透黄韧带而进入硬膜外间隙时，悬滴（或管内液体）被吸入，这种负压现象于颈胸段穿刺时比腰段更为明显。除上述两项指标外，临床上还有多种辅助试验方法可以确定硬膜外间隙，包括抽吸试验（硬膜外间隙抽吸无脑脊液）、正压气囊试验（正压气囊进入硬膜外间隙而塌陷）及置管试验（在硬膜外间隙置管无阻力）。试验用药也可初步判断是否在硬膜外间隙。
确定针尖已进入硬膜外间隙后，即可经针蒂插入硬膜外导管。插管前应先测量皮肤至硬膜外间隙的距离，然后即行置管，导管再进入硬膜外腔4～6cm，然后边拔针边固定导管，直至将针退出皮肤，在拔针过程中不要随意改变针尖的斜口方向，并切忌后退导管以防斜口割断导管。针拔出后，调整导管在硬膜外的长度，使保留在硬膜外的导管长度在2～3cm；如需要术后镇痛或产科镇痛，该硬膜外导管长度可为4～6cm。然后在导管尾端接上注射器，注入少许0.9%氯化钠溶液，如无阻力，且回吸无血或脑脊液，即可固定导管。置管过程中如患者出现肢体异感或弹跳，提示导管已偏于一侧而刺激脊神经根，为避免脊神经损害，应将穿刺针与导管一并拔出，重新穿刺置管。如需将导管退出重插，须将导管与穿刺针一并拔出。如导管内有全血流出，经冲洗无效后，应考虑另换间隙穿刺。
图3-3 用注射器试探阻力
（四）硬膜外腔用药
用于硬膜外神经阻滞的局部麻醉药应该具备弥散性强、穿透性强、毒性小，且起效时间短、维持时间长等特点。目前常用的局部麻醉药有利多卡因、丁卡因、布比卡因和罗哌卡因等。利多卡因起效快，5～10分钟即可发挥作用，在组织内浸透扩散能力强，所以阻滞完善，效果好，常用1%～2%浓度，作用持续时间为1.5小时，成年人一次最大用量为400mg。丁卡因常用浓度为0.25%～0.33%，10～15分钟起效，维持时间达3～4小时，一次最大用量为60mg。布比卡因常用浓度为0.5%～0.75%，4～10分钟起效，可维持4～6小时，但只有0.75%溶液才具有肌肉松弛效果。
罗哌卡因是第一个纯镜像体长效酰胺类局部麻醉药。等浓度的罗哌卡因和布比卡因用于硬膜外神经阻滞所产生的感觉神经阻滞近似，而对运动神经的阻滞，前者不仅起效慢、强度差且有效时间也短。所以在外科手术时为了增强对运动神经的阻滞作用，可将其浓度提高到1%，总剂量可用至150～200mg，10～20分钟起效，持续时间为4～6小时。鉴于罗哌卡因的这种明显的感觉-运动阻滞分离特点，临床上常用罗哌卡因硬膜外神经阻滞进行术后镇痛及无痛分娩。常用浓度为0.2%，总剂量可用至12～28mg/h。
氯普鲁卡因属于酯类局部麻醉药，是一种相对安全的局部麻醉药，应用于硬膜外腔阻滞时常用浓度为2%～3%。其最大剂量在不加入肾上腺素时为11mg/kg，总剂量不超过800mg；加入肾上腺素时为14mg/kg，总剂量不超过1 000mg。
左旋布比卡因属于酰胺类局部麻醉药，作用时间长。应用于硬膜外的浓度为0.5%～0.75%，最大剂量为150mg。
局部麻醉药中可加用肾上腺素，以减慢其吸收，延长作用时间。肾上腺素的浓度，应以达到局部轻度血管收缩而无明显全身反应为原则。一般浓度为1∶200 000～400 000，如20mL药液中可加0.1%肾上腺素0.1mL，高血压患者应酌减。
决定硬膜外神经阻滞范围的最主要因素是药物的容量，而决定阻滞强度及作用持续时间的主要因素则是药物的浓度。根据穿刺部位和手术要求的不同，应对局部麻醉药的浓度作不同的选择。以布比卡因为例，用于颈胸部手术，以0.25%为宜，浓度过高可引起膈肌麻痹；用于腹部手术，为达到腹肌松弛要求，常需用0.75%浓度。此外，浓度的选择与患者全身情况有关，健壮患者所需的浓度宜偏高，虚弱或年老患者浓度要偏低。
为了取长补短，临床上常将长效和短效局部麻醉药配成混合液，以达到起效快而维持时间长的目的。常用的配伍是1%利多卡因和0.15%丁卡因混合液，可加肾上腺素1∶200 000。
穿刺置管成功后，即应注入试验剂量局部麻醉药，如利多卡因40～60mg，或布比卡因/罗哌卡因8～10mg，目的在于排除误入蛛网膜下隙的可能。此外，从试验剂量所出现的阻滞范围及血压波动幅度，可了解患者对药物的耐受性以指导继续用药的剂量。观察5～10分钟后，如无蛛网膜下隙神经阻滞征象，可每隔5分钟注入3～5mL局部麻醉药，直至阻滞范围满足手术要求为止。此时的用药总和即首次总量，也称初量，一般成年患者需15～20mL。最后一次注药后10～15分钟，可追加初量的20%～25%，以达到感觉阻滞平面不增加而阻滞效果加强的效果。之后每40～60分钟给予5～10mL或追加首次用量的1/2～1/3，直至手术结束。