一、伤口评估

一、伤口评估

（一）整体评估

1. 皮肤受损的原因

评估患者皮肤损伤的内在因素或外在因素。评估患者的年龄、营养及局部血供情况，患者的活动能力、移动能力及感觉是否存在障碍，损伤局部是否存在压力或剪切力或摩擦力或潮湿刺激。

2. 伤口持续时间

在伤口处理过程中，经过2～4周正规伤口处理，如果伤口没有任何进展，则要评估是否存在影响伤口愈合的因素。

3. 影响伤口愈合的因素

（1）全身性因素。包括年龄、营养状况、血液循环系统功能、神经系统疾病，其他潜在性疾病及因素，如糖尿病、自身免疫性疾病及患者的心理状态和全身用药情况等。

（2）局部性因素。包括伤口的位置、大小和深度、伤口存在感染、伤口内有异物、伤口干燥或过于潮湿、伤口内组织水肿、伤口表面血纤维蛋白覆盖、伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫等。

（二）局部评估

伤口局部评估包括伤口所在的位置、组织损伤程度、伤口所处阶段、伤口大小、有无潜行和窦道、伤口基底组织、伤口渗出液、伤口边缘及周围皮肤状况、伤口有无感染和疼痛。

美国压力溃疡顾问小组（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）于1989年将压力性溃疡分为四期。在临床评估中发现有些患者虽然皮肤完整，但深部组织出现损伤。另外，如果伤口覆盖焦痂或坏死组织，则无法分期，深色皮肤患者很难判断是否存在Ⅰ期压疮。因此，美国压力溃疡顾问小组于2007年对压疮重新分期，在原有的四期基础上增加了可疑深部组织损伤及不可分期阶段，新的压疮分期见表14-7及图14-6。

表14-7　压疮分期

续表14-7

图14-6　压疮分期