六、操 作
（一）技术小结
（1）监护以及适度镇静患者。
（2）操作部位使用无菌制剂消毒。
（3）无菌贴膜贴于超声探头上。
（4）在内踝后方实施全面超声扫描以找到胫后神经阻滞定位的最优位置。
（5）刺入25G穿刺针，引导至目标结构。
（6）注射局部麻醉药。
（7）必要情况下重新调整穿刺针位置以完成阻滞。
（8）重复步骤（4）～（7）以完成超声引导下的腓深神经阻滞。
（9）实施其余3支神经的阻滞以完成踝部阻滞。
（二）胫神经（胫后神经）
1. 扫描
患者仰卧位，髋部向外侧稍旋转，用毯子或枕头轻度垫高需要阻滞侧下肢以最大限度显露内踝。常规消毒操作区，把高频线阵探头置于内踝后上方，与小腿垂直。由于目标结构非常表浅，应适当调整超声深度。获得搏动性的胫后动脉横断面图像。应用彩色血流成像功能有助于扫描。可能需要向跟腱后方同时沿踝关节向近端扫描以获得最佳图像，该神经通常呈混合性回声，位于胫后动脉后方（图10-52）。
图10-52 胫后神经和血管
神经（箭头示）位于血管后方
2. 进针
以踝部边缘为进针点在超声声束平面内引导25G阻滞针，观察阻滞针行进至目标结构附近（图10-53、图10-54）。
图10-53 胫后神经阻滞的进针
图10-54 穿刺针定位及在胫后神经周围注射局部麻醉药
如果内踝部阻挡了穿刺针的进针路径，在踝部上方追踪扫描神经至更近端且引导穿刺针在进针更容易的位置进针。
3. 注射局部麻醉药和调整穿刺针位置
需要在神经周围注射5～8mL局部麻醉药，目的是使神经周围完全被局部麻醉药包绕，可能需要多条穿刺针路径以达此目的（图10-54、图10-55）。
图10-55 完成胫后神经阻滞
（三）腓深神经
1. 扫描
腓深神经的位置与足背动脉接近。虽然在超声引导下很难看到该神经，但它通常位于躅长伸肌和趾长伸肌腱之间的血管外侧。
消毒过皮肤和准备好超声探头之后，用高频线阵探头沿踝关节前方平踝尖水平扫描获得探头下结构的横断面影像。注意显现在胫骨上方的足背动脉（定位结构）和静脉的横断面图。这支神经很小，位于血管附近，呈现低回声或混合性回声（图10-56）。
图10-56 与足背动脉和静脉毗邻的腓深神经（右足/踝）
2. 进针
由于踝部前方表面区域有限，进针时采用平面外法也比较容易。用25G穿刺针在超声探头中点下方朝着目标结构直接进针（图10-57）。在穿刺针前进时需注意组织位移变化以判断针尖的位置。进针时需要使穿刺针与皮肤保持较大的角度以使针尖位于狭窄的超声声束内。
图10-57 腓深神经阻滞期间的进针（平面外法）
3. 注射局部麻醉药和调整穿刺针位置
如果这支神经很容易找到，则在其周围注射3～5mL的局部麻醉药，令该神经显示为像浮在麻醉药池中一样。如果这支神经很难辨别，可在足背血管的两旁附近注射局部麻醉药，因为该神经通常就在这附近（图10-58）。
图10-58 在腓深神经周围注射局部麻醉药
（四）腓浅神经、腓肠神经和隐神经
踝部阻滞其余支配足部皮肤感觉的神经的阻滞，采用踝关节周围皮下注射局部麻醉药“环”或区域阻滞可以很容易完成。
阻滞腓浅神经可以沿踝前部至踝关节近端边缘连线的皮下实施，采用腓深神经阻滞的进针点，先朝着踝部内侧，其次踝部外侧实施区域阻滞。这样实际上在踝关节前方只有一个阻滞针入路，通常注射总量8～10mL的局部麻醉药（图10-59）。
腓肠神经阻滞可以在腓浅神经阻滞后继续在外踝近端上方踝关节外侧向跟腱方向实施（图10-60）。类似地，隐神经阻滞是在内踝处从内踝近内侧边缘至跟腱皮下注射局部麻醉药来完成的（图10-61）。通常这些区域阻滞需要分别应用5～10mL的局部麻醉药。阻滞完成时，在踝间线近侧围绕踝关节前方、内侧和外侧处皮下形成一个局部麻醉药“环”。
图10-59 腓浅神经阻滞
图10-60 腓肠神经阻滞
图10-61 踝关节处隐神经阻滞