内分泌失调性不孕
内分泌失调性疾病有多种，主要论述其中下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调所导致的排卵障碍，黄体功能不全（含部分免疫功能失调）引起的不孕症中医辨证论治。
排卵障碍，包括卵泡不能发育成熟或者成熟后不能排出，约占女性不孕的20%～40%。黄体功能不全，多指黄体发育和功能不全，孕激素分泌不足，在不孕症中占3.5%～10%。排卵障碍和黄体功能不全是内分泌失调疾病之结果，又是不孕症主要因素之一。
1.检查方法
（1）妇科检查 了解子宫大小。
（2）基础体温（BBT） BBT单相为无排卵。黄体期曲线不规则，起伏不定，低于36.7℃，或短于12天为黄体功能不良，经期下降缓慢多为黄体萎缩不全。
（3）超声检查 月经周期第12-16天通过B超监测，可了解有无卵泡发育或排出，若卵泡成熟不排而BBT上升呈双相，为卵泡未破裂黄素化综合征。同时尚可监测子宫内膜厚度，以间接判断体内E2水平和预测排卵，排卵前子宫内膜厚度可达10mm或以上。
（4）血内分泌激素测定 一般月经周期第2～5天，检测血中FSH、LH、E2、P、PRL、T，可反映卵巢的功能。
（5）免疫学检查 可测出血清AsAb、EmAb等多种抗体升高。
2.诊断 根据不孕及临床表现及相关检查，不难诊断。
中医学没有内分泌失调性不孕病名，根据其临床表现相当于“月经后期”“闭经”“月经先后不定期”“月经过少”“崩漏”“不孕症”等。
总的病机是肾气不足，肾-天癸-冲任之间的平衡失调。
3.证治经验
（1）肾气阴阳虚细分，三归五子配相宜
肾虚证：肾为先天之本，藏精，主生殖。先天禀赋不足，肾气虚弱，或房事不节，大病久病，或年龄偏大等，可出现以下三种病机：肾气不足，冲任不充，胞宫失养，发育不佳；肾阳亏虚，命门火衰，冲任失于温煦，宫寒或发育不良；肾阴亏虚，冲任胞脉失于滋养，或成阴虚火旺，热扰冲任等。上述三种均可导致天癸乏源，冲任失充，月经不调，胞宫失养而不能摄精成孕。
①肾气虚证：以婚久不孕，月经量或多或少，色黯，或停经不潮，腰酸膝软为主症。或伴有头晕耳鸣，精神倦怠。舌淡红，脉细。治宜补益肾气，充养冲任为法。经验方补肾调经汤加减主之：熟地黄20g，山药10g，山茱萸10g，杜仲15g，当归12g，茯苓10g，白芍10g，枸杞子15g，菟丝子30g，五味子10g，车前子10g，覆盆子10g。
本方用归肾丸平补肾气，张景岳谓本方为“左归、右归二丸之次者也。”合五子衍宗丸则补益肾气肾精，为余调经种子之常用效方。子宫发育不良者加鹿角胶10g、紫石英15g、紫河车15g，以补肾气、益精血。人参、阿胶、鸡血藤等可随症加入。
若属脾肾气虚而伴见头晕眼花，月经量少，色淡，心慌气短者，治宜补肾益气，养血助孕。用经验方河车毓麟汤加减：紫河车15g、黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓10g、熟地黄15g、当归15g、白芍10g、川芎10g、淫羊藿12g、菟丝子30g、枸杞子15g、杜仲15g、丹参15g、甘草6g。
以上二方也用于抗精子抗体升高、抗心磷脂抗体阳性、抗子宫内膜抗体阳性、抗卵巢抗体阳性等多种免疫性不孕。
②肾阳虚证：以婚久不孕，月经后期、稀发，或停闭不行，经色淡黯，腰膝酸软，形寒肢冷为主症。并有头晕耳鸣，性欲淡漠，小便清长，夜尿频数，带下清稀，大便溏薄，面部色黯。舌淡，苔白，脉沉细尺弱。治宜温肾暖宫，调养冲任为法。经验方温阳毓麟汤主之：熟地黄25g，山药12g，山茱萸12g，杜仲15g，肉桂6～10g，附子6～10g，菟丝子30g，鹿角胶12g，当归10g，覆盆子10g，枸杞子15g，五味子10g，车前子10g。
本方用右归丸温补肾阳，为“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”之代表方。合五子衍宗丸则阳气精血并补，亦为余调经种子常用效方。加减与补肾调经汤相同。
若心脾肾阳虚甚，下部冰冷，畏寒便溏者应补命门火，温心脾阳为治，用温胞饮《傅青主女科》加减（方见多囊卵巢综合征）。
③肾阴虚证：以婚久不孕，月经提前，或经期延长，量少，色鲜红，或崩漏，或闭经，舌红，苔少，腰酸膝软为主症。或有头晕耳鸣，形体消瘦，五心烦热，带少阴干。脉细或细数。治宜滋肾养肝，调养冲任为法。方用养阴毓麟汤（方药见辅助生殖技术中的调治）。本方滋肾阴、养肝血为“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不绝”之代表方，为常用之效方。
阴虚火旺，舌红苔黄口干，脉细数属抗精子抗体阳性、抗透明带抗体阳性免疫性不孕，治宜补益肝肾，滋阴降火为法。经验方消抗助孕汤主之：熟地黄25g，山药12g，山茱萸12g，泽泻12g，丹皮12g，茯苓12g，知母10g，黄柏10g，丹参20g，黄芪30g，枸杞子15g，菟丝子25g，徐长卿30g，甘草6g。我们曾以此方治疗67例不孕及流产患者，能有效降低血中AsAb水平，由治疗前208.00±49.07下降到125.60±68.22，并改善红细胞的免疫功能，优于阿司匹林对照组（P<0.05）。科研论文以《抑抗助孕汤对女性不孕及自然流产患者抗精子抗体和红细胞免疫功能的影响》为题，发表于《中国中医药杂志》2008年9月。
（2）气血失调肝肾虚，调经毓麟种子奇
肝肾不足，气血失调证：肾气、肾精亏虚，任脉不充；肝血不足，肝气不疏，冲任涩滞，而致月经失调，不能毓麟。以婚久不孕，月经后期或稀发，量少或闭经，经血不畅有块，小腹时有痛胀，腰酸膝软为主症。并有头晕眼花，小便夜多，或痛经。舌黯淡，脉弦细。治宜补肾养血，活血调经为法。经验方调经毓麟汤主之：益母草15g，丹参15g，熟地黄15g，当归12g，白芍10g，川芎10g，香附12g，白术10g，菟丝子30g，枸杞15g，覆盆子10g，五味子10g，车前子10g，山茱萸10g，仙灵脾10g。
本方由师传益五合方加味而成，以熟地黄、菟丝子、枸杞、覆盆子、五味子、车前子、山茱萸、仙灵脾补肾益精，充养生殖之本；以四物汤、白术、益母草、丹参、香附养血疏肝，调养冲任，以畅经血之流，如是则源足流畅，月经可调，胎孕可成。腰痛加杜仲15g、巴戟天15g，以补肾壮腰。月经稀发、闭经者酌加参茸粉3g、紫河车12g，以温肾养胞。气虚倦怠者加人参10g，以益气。
以上方药调补肾阴、肾阳到一定程度仍未受孕者，也可用本方以种子多效，也用于免疫性不孕。前数方可增加子宫内膜厚度，本方有促排卵功效。可谓阳回阴升，天地氤氲，毓麟可期。我们以本方治疗因内分泌失调所致女性不孕症40例，氯米芬设对照组42例，结果如下：治疗组排卵率为65.00%，对照组排卵率为76.19%，两组排卵率比较无明显差异（P＞0.05）。治疗组妊娠率为60.00%，流产率为16.66%，对照组妊娠率38.09%，流产率为37.50%，两组妊娠率及流产率均有显著差异（P＜0.05）。以《调经毓麟汤治疗排卵障碍性不孕临床观察》为题，发表于《新中医》2014年，第五期。
内分泌失调多以肾虚为主，治疗亦以补肾为主，由其所致之不孕亦然。肾藏精，主生殖，《素问·上古天真论》曰：“女子七岁肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……”《素问·骨空论》：“督脉者……此生病……其女子不孕。”补肾可调整肾-天癸-冲任-胞宫（下丘脑-垂体-卵巢）生殖轴。因而本篇所列临床常见证型及用方均以肾虚为主。
（3）肝郁不舒气血结 滋水涵木郁者达
肝郁证：素体肝血不足，疏泄失常，气血不和，或病久伤肾，冲任失养而致月经不调，难以摄精成孕。以婚久不孕，月经或先或后，经量或多或少而不畅，有小血块，经前乳胀为主症。或有心烦易怒，精神抑郁，喜太息，胁痛腹痛，大便不调。舌黯红，脉弦。治宜疏肝解郁，调经种子为法。经验方解郁种玉汤加减主之：柴胡10g，当归12g，白芍12g，白术10g，茯苓10g，熟地黄15g，枸杞子15g，菟丝子20g，山茱萸12g，香附12g，素馨花6g，玫瑰花5g。
方中柴胡疏肝解郁。当归、白芍滋养肝血。香附、素馨花疏理肝气。肝郁气滞血亦易滞，用玫瑰花疏郁活血。白术、茯苓健脾以资气血化源。熟地黄、枸杞子、菟丝子、山茱萸补肾精、益冲任、助生殖。肝气调畅，脾气健旺，肾精充盛，则任通冲盛，经调而能毓麟。未避孕者月经中期以后去玫瑰花。兼血虚经少舌淡红者加鸡血藤30g，以补血调经。兼瘀血舌黯者加丹参15g，以活血。气郁胸胁胀痛者去熟地黄、菟丝子，加郁金10g，以行气解郁。其他如党参、杜仲、寄生、丹皮、栀子、仙灵脾、仙茅随症选用。
本证虽是肝郁证，用方亦兼补肾，含助水涵木之意。正如《傅青主女科》所言：“血藏于肝，精涵于肾。”“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也。”此类不孕症，颇为多见，多为盼子心切，用本方之同时也应辅以心理疏导。
（4）冲任胞宫瘀血阻 生化逐瘀种子灵
血瘀证：经期产后，摄身不当，人工流产等手术，金刃所伤，等均可致气血瘀滞，冲任不畅，胞脉受阻，两精不能相合而不孕。以婚久不孕，或月经后期，经量多少不一，色紫夹块，经行腹痛为主症。或平时亦有腹痛，胁胀。舌黯或有瘀点瘀斑，脉弦或涩，或卵泡成熟而不排。治宜活血化瘀，调理冲任为法。经期用益母生化汤加减（方见异常性出血性疾病）。血虚舌淡红、经量少者加阿胶12g（烊化）、白芍10g、熟地黄12g，以补血。有寒苔白、怕冷者加肉桂5g、吴茱萸5g，以温阳散寒。腹胀者加香附12g，以理气。川牛膝、党参、黄芪可随症选加。
经后和排卵期用血府逐瘀汤加减（方见稀少性月经病）卵泡成熟不排者，加鹿角粉、炮山甲、皂角刺等。排卵后不宜活血化瘀方药。若属气滞血瘀兼肾虚之抗子宫内膜抗体阳性免疫性不孕，治宜理气活血，化瘀补肾。经验方化瘀消抗汤主之：生地黄10g，当归10g，赤芍15g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，柴胡10g，枳壳10g，牛膝10g，丹参20g，菟丝子25g，枸杞子15g，马鞭草20g，鸡血藤30g，甘草6g。我们以此方治疗EMAb阳性不孕患者40例，EMAb转阴率：治疗组80%，对照组67.5%。治疗组明显高于对照组（P＜0.05），治疗组妊娠率35%，对照组10%。治疗组优于对照组（P＜0.05）。论文以《活血消抗汤治疗子宫内膜抗体阳性免疫性不孕40例》为题，发表于《中医杂志》2010年7月第51卷第7期。在治疗期间应避孕。
上述各证（除免疫性不孕外）治疗时还应适时同房可提高受孕机会，在月经周期第12天开始进行B超监测排卵，优势卵泡成熟即可嘱患者隔日同房一次，直至排卵。同时还应配合BBT监测，以了解黄体功能和未破卵泡黄素化综合征。若无B超监测条件，可考虑于月经周期的第12、14、16天同房，有受孕机会。在以上证治的同时可配合针灸促排卵有较好效果。
也可配合运用调经种子分期辨治法（见上篇）。
（赵春梅）