阴虚内热，瘀血内阻案
袁某，35岁，2015年5月10日初诊。3年未孕，因双侧输卵管阻塞行IVF-ET两次未成功。月经3/28～30天，量少，轻度痛经。LMP：2015-5-3，曾查性激素6项，甲功5项等未见明显异常，3月前查出抗子宫内膜抗体（+），抗心磷脂抗体（+），抗透明带抗体（+），抗核抗体（+），用泼尼松、阿司匹林，3月后复查4种抗体仍（+），已停用西药。症见倦怠乏力，头晕耳鸣，口燥咽干，心烦，腰酸，舌暗苔薄黄，脉弦细数。诊断为免疫性不孕，证属肾阴亏虚，瘀血内阻。治宜滋阴补肾，活血，清热为法，方用消抗地黄汤加味：熟地黄15g，山茱萸10g，山药10g，丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，丹参20g，桃仁10g，红花10g，川牛膝10g，赤芍10g，黄柏10g，知母10g。15剂，1日1剂，水煎服。
5月25日二诊：头晕耳鸣，口燥咽干，心烦明显减轻，仍倦怠，腰酸，舌暗红苔黄，脉弦细。守上方去黄柏，15剂。
6月10日三诊：此次月经6月1日潮经，量增，痛经（-），余如前，复查抗透明带抗体（-），抗子宫内膜抗体（+），抗心磷脂抗体（+），抗核抗体（+），改拟活血化瘀为法，方用活血化瘀消抗汤加减：柴胡10g，当归10g，赤芍10g，川芎10g，生地黄10g，桃仁10g，红花10g，川牛膝10g，甘草6g，黄芪30g，枸杞子15g，菟丝子25g。15剂。
7月20日四诊：上方连服30剂后复查抗子宫内膜抗体（-），抗心磷脂抗体（+），抗核抗体（+），月经正常，仅有腰酸，口干，舌暗，脉弦细。再以补肾活血为法，以消抗心磷脂抗体。用一诊方去黄柏，知母，加黄芪30g，15剂。抗核抗体嘱其诊风湿免疫科。
8月25日五诊：上药服30剂，复查抗心磷脂抗体（±），月经正常。患者要求继续调治，守上方20剂，药完行IVF-ET，成功妊娠。
按：IVF-ET为不孕不育患者的治疗增添了一种有效的方法。然而成功率尚待提高。其失败者多数与内分泌失调、输卵管积液、免疫功能失调、子宫内膜异位症等有关。尤其是PCOS，属严重内分泌失调疾病，主要是无排卵，月经紊乱，治疗较难，IVF-ET成功率较低。
案1即是PCOS之不孕，曾行IVF-ET失败1次。一直闭经，头晕耳鸣，腰膝酸痛，口干带少，脉细舌红，显然系肝肾精血不足之证，如《医学正传·妇人科》所云：“月经全肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。”虽多方诊治仍然月经不潮，经用养阴毓麟汤加减以补养肝肾，及调经毓麟汤补肾活血共25剂月经才潮。之后仍以两方加减，交替使用，以补肾益精，调和气血，如此两月月经再潮。复查性激素恢复正常。终于春回大地，生机显现。胎孕可待，再行IVF-ET成功。孕后预防性保胎，妊娠安然。
子宫腺肌病，其子宫、子宫内膜受累损害，甚至导致免疫功能失调，影响着床和导致流产，是难治病之一，IVF-ET成功率亦较低。案2即是此病，其月经后期，经痛剧烈，畏冷肢厥，舌黯苔白等乃典型的寒凝血瘀成癥证候。正如《医宗金鉴·妇科心法要诀》所云：“不孕之故，伤冲任……或因积血胞寒热。”其治以少腹逐瘀汤主之，经期以止痛经为要，故加三七、血竭以温经化瘀止痛；非经期去止痛之味，加化瘀消癥，兼以益气为治，并以丸剂渐消缓散，使胞宫癥瘕渐散，气血调和，如此治疗两月后再次行IVF-ET成功。
案3第6次移植失败后来诊，表现出典型的脾肾两虚之象，B超检查子宫内膜厚度7mm，用河车毓麟汤补益脾肾，温阳活血和调经毓麟汤调治近3月。B超检查提示子宫内膜厚度达9mm，并见优势卵泡。即行第7次移植，又告失败。余思之补益脾肾无误，但活血未化瘀属病重药轻。从患者多次放胚宫内及宫外孕手术，虽平时无瘀阻表现，然此次失败后月经后期而至，腹痛较重，经量少，15天才净等表现，足以证明其瘀血内阻存在。即用益母调经加桃仁、川牛膝，7剂，以活血化瘀，养血调经。于次月经潮后再次IVF-ET成功。但血HCG、P均偏低，脾肾虚象复显，并伴腹痛，即用固本培育汤加减保胎，服12余剂，血HCG、P逐渐上升，再服20剂。成功妊娠。
案4属多次免疫抗体（+）之免疫性不孕合并输卵管阻塞，诊时见阴虚内热兼血瘀之证，予滋阴补肾，清火活血之消抗地黄汤加味30剂，证候减轻，抗透明带抗体转阴。继而用活血化瘀消抗汤以消抗子宫内膜抗体，30剂，抗子宫内膜抗体转阴。再用消抗地黄汤去清热之味，加黄芪以增强调节免疫，用方1月抗心磷脂抗体转为（±），继续调治近1月。本例属较重的免疫紊乱，用西药未效，坚持中药治疗，历时4月，IVF-ET成功妊娠。
补肾、疏肝、活血、化瘀为余对辅助生殖技术调治的基本四法。案1先用补益肝肾，温肾阳，益气血方药，待子宫内膜厚度达到10mm左右后，改用调经毓麟汤、在补肾益精的同时，理气活血，使胞脉、胞宫气血通畅，以助着床养胎而获成功孕育。案2系寒瘀成癥实证，其治自始至终均用活血化瘀为法。案3属脾肾亏虚，瘀血内阻胞宫。补益脾肾，养血活血在先，后用活血化瘀为治。肝脾肾复，血活瘀化，造化乃成。案4病情复杂，多项免疫抗体（+），治疗补肾滋阴疏肝活血化瘀交替使用而获效。再则IVF-ET成功后流产亦属常见，故需预防性保胎以防流产，案1、3即如此。
（鲁敏）