肝肾不足、瘀血阻络，胎动不安案

熊某，26岁，2004年6月5日初诊。患者妊娠7周余，阴道出血2天而住院。曾有1次胎死腹中史，孕前查ACA（+），入院后用西药保胎，复查ACA仍（+），B超孕7周余，宫内活胎，孕囊下方可见一15mm×20mm暗区。诊时阴道少量出血5天，略感腹痛腰酸，口渴便干，舌红苔黄，脉细滑数。诊断为胎动不安（免疫性先兆流产），证属肝肾不足，胞络瘀阻，胎元失养。治宜滋养肝肾，活血安胎。方用安胎固冲汤加味：熟地黄10g，生地炭10g，白芍12g，当归炭10g，川芎6g，艾叶炭10g，阿胶12g（烊化兑服），黄芩12g，桑寄生15g，续断15g，菟丝子25g，山茱萸12g，苎麻根15g，甘草6g。5剂，水煎服，1日1剂。

6月11日二诊：阴道血止2天，腹痛腰酸等症减轻，舌脉如上。改用经验方消抗固胎汤加减以消抗体而固胎元：熟地黄12g，生地黄12g，山茱萸12g，山药12g，黄芪30g，菟丝子30g，续断15g，桑寄生15g，阿胶12g，黄芩12g，丹皮10g，甘草6g，当归10g，丹参15g。6剂。

二诊方共服药12剂，由于患者呕恶，实难服药而停，腹痛腰酸等症已不明显，B超复查约孕10周，见胎心搏动，暗区消失，出院。此后妊娠无恙，足月产一健康男婴。

按：任主胞胎属于肾，冲为血海隶于肝。阴虚内热之人，孕后易热则扰胎元而胎漏、胎动不安。如《景岳全书·妇人规》所云：“凡胎热者，血易动，血动者，胎不安。”案1即是，临床表现出一派阴虚内热之证。用清热养阴止血煎清热凉血、止血安胎。服4剂即血止，诸症减轻，二诊去止血药和黄柏，加生地黄、菟丝子以进一步凉血安胎。素有肝胆宿疾或肝郁之人，最易化火而致胎漏、胎动不安。案2较为典型，系肝郁化火、下扰血海之胎漏。正如《医宗己任编·胎前》所言：“胎前下血，名曰漏胎……其恼怒伤肝，肝木贼土，血不能藏而成漏。”辨证要点是阴道下血，胁痛心烦，口苦泛酸，舌红苔黄，脉弦滑数。经验方安胎逍遥饮疏肝清热，固冲止血，4剂即热清血止胎安。二诊时有恶心，乃胎气渐旺之象，即以原方去止血药，加养血和胃降逆之味而安。ACA抗体主要导致胎盘梗塞，血流减少，胎盘供血供氧不足引起胚胎死亡而流产，属中医瘀阻胞络。案3半年前有过胎死腹中，可能与ACA有关，后来查出ACA（+）未及治疗复妊娠，又出现流产先兆，其表现结合ACA（+），孕囊下方积血，应属ACA阳性免疫性先兆流产，诊断为瘀血阻络，胎动不安。其治以安胎固冲为先，故用安胎固冲汤，3剂血止，诸症减，二诊改为消抗固胎汤补肝肾兼活血、以消ACA抗体而固胎元，故而成功妊娠。

（宋悦）