肝脾肾虚并中气下陷滑胎案

患者付某，40岁，初诊时间：2008年5月14日。既往曾有多囊卵巢综合征，第2次流产后检查出ACA（+），AsAb：230IU/mL，封闭抗体（-），经治后ACA（-），AsAb50U/mL，半年后西医行免疫治疗4次后封闭抗体（+），不久第三次妊娠，因宫颈内口松弛于孕14周行宫颈环扎术，孕20周时破膜流产。现为第4次妊娠40天，住院进行西医保胎。

诊时已孕40天，略显倦怠，面色白，腰酸，纳少便溏，舌淡，苔白，脉滑无力。诊断为滑胎，证属脾肾肝虚，治宜补脾肾肝，固本培育为治，方用固本培育汤加减。处方：高丽参10g，白术20g，炒山药30g，熟地黄25g，山茱萸15g，枸杞15g，菟丝子30g，杜仲15g，桑寄生15g，白芍12g，砂仁10g，仙灵脾10g。6剂，水浓煎，1日1剂。

2008年5月20日二诊：当日B超：宫内孕6+周，可见心管搏动。服药后腰酸好转，精神略好。舌脉如上。守上方，6剂。

连续监测血β-HCG和黄体酮由偏低逐渐升至正常水平。此后病情稳定，逐渐出现恶心，此为胎气渐盛之象，以上方出入为治。于孕14周时行宫颈环扎术，术后小腹发硬、下坠，腰酸，气短倦怠。舌淡苔白，脉软滑。即用补中益气汤加减，以益气升阳，举陷固胎：黄芪30g，高丽参10g，白术15g，当归10g，升麻10g，柴胡10g，炙甘草6g，枳壳12g，熟地黄15g，白芍15g，杜仲15g。6剂，水煎服，1日1剂。

此后连续用20剂，已无腹硬下坠。即减高丽参为5g，每周3剂，偶有腹坠时即黄芪加至40g，高丽参用10g，服3～4剂后即安，足月产一男婴，重4kg。

按：《女科经纶·引女科集略》说：“女子肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也。若肾气亏损，便不能固摄胎元。”肾虚封藏失职，胎失于系，或者多次流产加重肾虚，从而屡孕屡堕。案1有2次自然流产史，就诊前尚未妊娠，现肝肾亏虚症状，故从补肾养肝入手，服药20付，不料妊娠，孕后黄体酮值仅28mmol/L，且BA为（-），出现阴道流血现象，改用安胎固冲汤补肝肾，固胎元，所幸安胎及时，血β-HCG、黄体酮上升，之后改用寿胎丸加味以巩固胎元。本案之治充分体现了肝肾不足滑胎不同阶段的证治经验。案2为典型的滑胎病案，自然流产3次，多年的PCOS，胰岛素抵抗，又出现免疫功能异常，属肝脾肾虚之体。《景岳全书·妇人规》：“凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏而然，而亏损之由，有禀赋之素弱者……有色欲不慎而盗损其生气者。”经中药治疗后，不久第3次妊娠并行宫颈环扎术，仍破膜胎堕。数月后第4次妊娠。诊时已孕40天，表现出一派脾肾肝虚。治以补脾肾肝，固本培育为治，用经验方固本培育汤加减，重用健脾益气之药，以高丽参易党参，使补气之力更强。如此胎儿渐长，胎气渐旺，β-HCG和黄体酮渐升。因患者宫颈机能不全，孕14周行宫颈环扎术。术后肝肾亏虚之象、气虚下陷症状突出，改用补中益气汤出入治疗以益气升阳，举陷固胎，调治1月而妊娠成功。此例患者年龄较大，病情复杂，既有PCOS，内分泌不足，又有多项免疫功能失调，更有宫颈机能不全。其分为孕前调治，去除可能导致滑胎的多种因素；孕后初期重在补肝脾肾以保胎；中期配合宫颈环扎术，术后出现中气下陷之象，即以益气升阳举陷固胎为治。其诊治阶段层次分明，终获麟儿。

（宋悦）