3.正虚瘀阻案

叶某，24岁，2009年5月20日初诊。患者两年前异位妊娠行腹腔镜手术后至今未孕。子宫输卵管造影检查：右侧（异位妊娠侧）不通，左侧输卵管通而不畅。量少，诊时见其面黄无华，倦怠头昏，纳差，舌淡黯，苔薄，脉弦无力。月经周期5/30天，量少，LMP：5月15日。诊断为继发性不孕，输卵管阻塞（右侧不通，左侧通而不畅）。证属气血亏虚，瘀血阻络。其治宜先益气养血。方用十全大补汤加味：黄芪30g，党参15g，白术12g，茯苓10g，甘草6g，熟地黄12g，当归12g，白芍10g，川芎10g，肉桂5g，陈皮12g，桂圆肉12g。10剂。水煎服。1日1剂。

6月2日二诊：精神好转，头昏减轻，纳增。舌脉如上。改用养血通管汤加味：黄芪30g，党参15g，当归12g，鸡血藤30g，赤芍10g，丹参15g，桃仁10g，红花10g，香附12g，路路通15g，炮山甲15g，皂角刺12g，川牛膝12g。15剂。消癥外敷药包3个，热敷左下腹部，1日1次，共15次。灌肠2号方10剂，1日1剂，保留灌肠。

6月25日三诊：LMP：6月16日，量增，5天净，余如上。行子宫输卵管造影：右输卵管不通，左侧通畅。再用二诊方药7剂，外敷药包2个，以巩固效果。3月后受孕，足月产1女。

按：输卵管属现代中医胞宫范畴，是精、卵相遇受精的场所，也是向子宫腔运送受精卵的通道。《灵枢·决气》：“两神相搏，合而成形，常先身生。”盆腔炎、输卵管妊娠等多种因素导致输卵管阻塞、积水或通而不畅，可妨碍精卵结合和输送而不孕。输卵管阻塞、积水是上述因素之结果，又成为不孕病因之一。案1临床表现为抑郁、太息、胁腹痛、痛经、舌黯等，明显为肝郁气滞血瘀。双输卵管通而不畅为瘀阻胞宫。如《傅青主女科》所云：“妇人有怀抱素恶，不能生子者，人以为天厌之也，谁知是肝气郁结乎？”用疏肝活血通管汤30剂和外敷、保留灌肠而获效。双侧输卵管积水不通是较为难治之证。腹腔镜造口也易复作，术后2～6个月可能重复积水。通水可无药液回流，不易判断。宫腔药物注射可加重积水，案2即是此类证型。临床表现倦怠肢冷，小腹冷而隐痛，舌黯淡边有齿痕，苔白，脉沉弦，为一派寒湿痰阻之象，结合造影，诊断已很明白。用温阳利水通管汤配合局部外敷，服药50剂，终于成孕。以上二案均为实证。

气血不足之体，或病久气血耗伤，瘀血阻滞胞络，虚实夹杂之输卵管阻塞者临床并不罕见，案3即是。其面黄无华，倦怠头昏，月经量少后期，为气血亏虚典型证候；异位妊娠手术史、输卵管通而不畅均可致瘀血阻络，舌黯脉弦等为瘀血之明证。先用十全大补汤补益气血。二诊时气血亏虚之象好转，则改为养血通管汤为治。方中用四物汤、鸡血藤以养肝血；妙在黄芪、党参二味配合四物汤益气生血；配入活血化瘀通络药中，增强推动其化瘀通管之力。并配合外敷、灌肠，内外合治，两月即获正常孕育。

以上3案均采用内外合治。治疗期间必须避孕，以免发生异位妊娠。本病证治疗后须经输卵管通畅试验复查（积水者治疗2月后造影），通水、造影亦有一定分解粘连的治疗作用。

（鲁敏）