肝肾脾虚夹瘀崩漏案
黄某，46岁，2008年10月12日初诊。患者近1年多月经紊乱，先后不定，经期常15～20～30天，曾诊刮两次，病理均为“子宫内膜增生过长”。术后正常潮经两月复出血10余天不止，服西药、中成药、中药清热凉血、止血固涩之剂多日，时而血止3～5天，时而复出血。此次阴道出血40天未止，时多时少，色黯红，有小血块，面黄无华，头昏倦怠，气短纳差，腰酸膝软，小腹按之痛。舌淡黯，苔白，脉弦细无力。诊断为崩漏（功能失调性子宫出血）。证属肝肾不足，脾气亏虚，瘀滞胞脉。治宜补肾养肝，益气化瘀。方用将军斩关汤加减：大黄炭6g，巴戟天12g，黄芪30g，党参15g，白术10g，茯神10g，炒当归10g，熟地黄12g，仙鹤草20g，炒谷芽15g，阿胶12g，蒲黄炭10g，益母草30g，田三七粉6g（吞服）。7剂，水煎服，1日1剂。
10月20日二诊：服药5剂血止，精神好转，纳增，腹痛不明显，余症如前。脉弦细软。守上方去仙鹤草、蒲黄炭、益母草。5剂。
10月28日三诊：未再出血，诸证明显减轻。舌脉如上。改用十全大补汤加减：黄芪30g，党参15g，白术12g，熟地黄12g，当归10g，白芍10g，川芎10g，肉桂3g，山茱萸12g，枸杞15g，菟丝子25g，巴戟天12g，阿胶12g，甘草6g，砂仁10g。10剂，此后每次月经推迟或提前5天左右，经量中等，7天净。两年后逐渐绝经。
按：《傅青主女科》谓：“冲脉太热而血即沸。”多种因素可引起热伏血海而经血妄行，血热是异常出血主要原因之一。案1、2即是。案1系血热夹瘀之经期延长，检查为“子宫内膜息肉”及子宫炎症，本属难治之证，在清热凉血的同时配以益母草、蒲黄炭、五灵脂、茜草炭、乌贼骨等活血化瘀，服药24余剂而愈。案2亦属血热，但为湿热内蕴，冲任不固之月经先期，经期延长，其辨证要点为出血，胸闷，小便短黄不利，舌苔黄腻。用余之经验方清利固冲汤以清利湿热，固冲止血。方中芩连、大黄炭清热；滑石、通草、白茅根利湿；益母草、蒲黄炭化瘀止血。湿热清利而血宁，瘀去血和则血循经行，故较快获愈。若治疗不及时，势将成崩。此证型以暑季较多见，其他季节亦有之。正如《兰室秘藏·妇人门》所谓：“脾胃有亏……与相火相合，湿热下迫，经漏不止。”肝郁类异常出血亦为常见。案3即肝郁化火之崩漏（功血），《傅青主女科》谓之：“妇人有怀抱甚郁……而血下崩者。”临床一派肝热之象，用加味平肝开郁止血汤以清肝泻火，加香附、蒲黄炭、岗稔根以加强理气止血之功，6剂即止，之后去止血药加补肝肾之熟地黄以复旧。多种原因导致瘀血阻络，血不循经而异常出血。如《血证论》所云：“经隧之中，既有瘀血居住，则新血不安而妄行。”案4即是此类崩漏，先用益母生化汤3剂未效，乃瘀甚药轻，即改用先师之经验方活血化瘀方以加强活血化瘀之功而血止痛除，再以原方去五灵脂之化瘀止痛，加黄芪以益气助血循。
脾虚失统属异常出血主要类型之一，《妇科玉尺》云：“思虑伤脾，不能摄血，致令妄行。”案5即以脾虚失统，经血失固，气阴两伤之崩证。用固本固冲汤合生脉散等以益气摄血兼养阴补肾，5剂血止，再用归脾汤合左归饮补脾益气，调养肝肾以复旧固本。如此为治，3月而愈。本案初诊，人参用量较大，仿独参意，其配合方中诸药以摄血固脱。“有形之血不能速生，则无形之气所当急固”之谓也。系塞流与澄源并施。案6为脾虚失统下血，日久伤阴之崩漏，以“六七”之年下血日久，少腹不痛不胀，倦怠纳少，口干，舌淡红有齿痕，脉细软为辨证要点，用先师经验方健脾固冲汤加旱莲草以健脾养阴，固冲止血，加黄芪以增强健脾益气摄血之功，仅6剂血止崩停，二诊烦热除，虚热已清，即以异功散补益健脾加补肝肾之品养阴以固本复旧而愈。
肾虚封藏失司亦属异常出血主要类型。《素问·阴阳别论》云：“阴虚阳搏谓之崩。”案7为阴虚内热之经间期出血，诊时少量出血10天未止，传统中医学无经间期出血之病名，应属月经先期，即《傅青主女科》之“先期而来少者，火热水不足也。”若不及时止血，有可能成为崩漏。用经验方养阴固冲汤5剂而止，下次经潮后再服7剂出血未作，再巩固2月而愈，本病虽不重，但继续服药2～3月才奏效，但易复发。肝肾不足之崩漏，日久必伤气血，离经之血瘀阻胞脉胞宫，已故上海妇科名医朱南山先生有云：“久病且流血过多，固属虚亏，但其中尚有残余瘀滞未化，因此新血不能归经，所以前服补养固涩剂未能见效，关键即在虚中有实。”案8即此种虚中夹瘀之崩漏。表现有面黄头昏，倦怠气短，腰酸等肝肾气血亏虚之象；同时出血日久，色黯有小血块，小腹按痛为夹瘀之征。故用朱氏之将军斩关汤加减，补益肝肾气血之同时用大黄炭、蒲黄炭、田三七、益母草以活血化瘀，使血循经行。服5剂血止，肝肾气血不足之诸证减轻，再5剂去仙鹤草、蒲黄炭、益母草之止血活血以巩固之。之后用十全大补汤合补益肝肾之味以补益气血，滋养肝肾以固本，属塞流、澄源、复旧三法合用之例。异常出血性月经病，包括了多种月经病，此8案仅为其异常子宫出血性月经病之诊治特色部分。
（宋悦）