三抗阳性脾肾阳虚，气弱血瘀不孕案

杨某，29岁，2012年1月8日初诊。继发不孕4年，2010年7月腹腔镜检查两侧输卵管不通；准备行IVF-ET。2011年12月20日，免疫学检查，血清中AsAb：931U/mL，EmAb（+），ACA（+），要求中药治疗“三抗”。诊时，倦怠肢冷，头晕耳鸣，腰酸膝软，月经周期35天，经期2天，量少，LMP：2011年12月30日，舌淡黯，苔薄白，脉虚细。诊断为继发性不孕（免疫性不孕），证属脾肾阳虚，气弱血瘀。治宜温补脾肾，益气活血。方用河车毓麟汤加味：紫河车12g，黄芪30g，党参15g，白术12g，茯苓10g，熟地黄15g，当归12g，白芍10g，川芎10g，淫羊藿12g，杜仲15g，菟丝子30g，丹参15g，甘草6g，鸡血藤30g。1日1剂，水煎服，共服25剂。性生活用避孕套隔离。2012年2月10日复查，AsAb：60IU/mL，EmAb（-），AcA（-）。原方继续调理一段时间后行IVF-ET。

按：肾藏精，为生殖之本。肾气充盛则任通冲盛月经以时下而能孕育。反之，则月事不能时下而难妊娠。本篇前4案均与肾虚有关，案1属肝肾不足，用补肾调经汤补肝肾，益精血，养冲任以种子。仅三诊即阴充血沛，冲任渐盛，有如甘霖施布，润物化育而毓麟如期。肾气不足而冲任失养，肝血虚少而疏泄失常以致气血失调，冲任胞脉郁滞而月经不调，难以孕育，案2即如此。虽诊为“不明原因不孕”然月经后期，量少，小腹及腰痛即辨证要点，治宜补肾精，养肝血，调气血，利冲任、胞宫。用调经毓麟汤10剂，毓麟于意料之外。肝主疏泄，恶抑郁，疏泄失常，气机郁滞致气血不和，冲任不调，而难妊娠，案3丧子之痛，情志不舒，中年再望孕育，心切而无果，更加疏泄失常，因而月经不调，并见一派肝郁脾虚之象，如《景岳全书·妇人规》中所言：“产育由于气血，气血由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”故用调经1号方疏肝解郁，理气，养血于经期，并辅以心理疏导。药后郁结渐开，心情稍舒，月经5天净，现腰酸，带下较少，妇科检查未见明显异常，即改用解郁种玉汤加减，在疏肝解郁，养血健脾的同时予以补肾益精，如此再调治一周期而妊娠。一般而言PCOS多属痰阻为患，然而案4系PCOS合并高泌乳素血症仅见肝肾不足之证，无痰阻之象，予补肾调经汤补肝肾加山楂、麦芽降泌乳素，共30余剂经潮，内分泌激素改善，即改用益母调经方因势利导，如此调治近3月而妊娠。案5四年未孕，多方诊治，未效，又加离婚，必然会肝郁气滞，日久瘀血阻滞冲任、胞宫故而痛经。平时用血府逐瘀汤加香附、郁金以疏肝理气，活血化瘀，加黄芪等以益气以养血行血；经期用少腹逐瘀汤温经活血，化瘀止痛。如此两月即妊娠。正如《医宗金鉴·妇科心法要诀》所言：“不孕之故伤冲任……或因积血胞寒热。”《医林改错》有少腹逐瘀汤“种子如神”之说。20世纪80年代初期，医疗检测技术条件较差，对不孕症的认识也较局限，故而诊断为“不明原因不孕症”。现在看来其不孕原因可能为免疫性不孕或子宫内膜异位症等。在当时，余遇疑难，久治无效之不孕症，往往用血府、少腹逐瘀汤而取得满意效果。近数十年来，将活血化瘀方法广泛用于免疫性不孕、子宫内膜异位症不孕等，获得良好效果。

内分泌失调性不孕亦有伴发免疫功能失调者，案6即如此。子宫内膜薄卵泡发育不良并有AsAb升高，口干咽燥，腰痛便秘，舌红苔薄黄，脉细数等阴虚内热证候。用消抗助孕汤补益肝肾，滋阴降火而获效。案7为脾肾阳虚气弱血瘀免疫功能低下之不孕。《素问·评热病论》：“邪之所凑，其气必虚。”用河车毓麟补益脾肾，益气活血而三种免疫抗体转阴，虽因输卵管阻塞而行IVF-ET，然能获妊娠，亦是脾肾虚复，气充血活之功。

（鲁敏）