动脉和静脉
【肿瘤】
原发于血管的肿瘤相当罕见，大部分为主动脉、肺动脉、下腔静脉的肉瘤。多数肿瘤是主动脉或肺动脉的内膜血管肉瘤，导致巨大的血管腔内肿块及栓子，血管壁的血管肉瘤（侵犯邻近结构）少见。许多下腔静脉肿瘤为平滑肌肉瘤。血管外的良性或恶性肿瘤能够对血管产生几种可能的后果，包括富血供化表现、新生血管、血管移位及血管侵犯等，可单独出现或几种同时出现。
富血供化的发生是由于肿瘤需要充足的血液供应来满足快速生长的需要，肿瘤可释放多种介质，包括肿瘤生长因子，能够诱导新生血管的形成。这些肿瘤“血管”只是血液的通道和储血空间，缺乏平滑肌细胞。血管造影的标志性改变是新生血管，表现为稀奇古怪的、迂曲成角的、狭窄和扩张交替出现的小动脉分支血管（图1-5）。其他的肿瘤富血供化特征包括供血动脉的增粗、小动脉数目的增加、肿瘤的浓染（肿瘤染色）、扩张的血管间隙被充盈（血管湖和血管池）及偶然出现的动静脉瘘。典型的富血供肿瘤包括肾细胞癌、肝细胞癌、绒毛膜癌、内分泌肿瘤和平滑肌肉瘤。
图1-5 新生血管
A.肝右叶肝癌，肝动脉造影动脉期提示富血管化表现；B.动脉晚期提示不均匀的肿瘤染色。
血管侵犯是某些肿瘤进展中的又一后果，多数实体肿瘤虽然很少有肿瘤血管的增生，但它可以侵犯、压迫、包绕或导致动脉及静脉完全闭塞。通常情况下，不易和炎性肿块引起的血管侵犯相鉴别。侵袭性肿瘤包括肠道的腺癌、胰腺癌、乳腺癌和多数肺癌。血管移位可发生于肿瘤生长过程中。有些肿瘤主要表现为邻近的动、静脉挤压移位，轻微的富血供和肿瘤新生血管在这部分病例中也能见到。
静脉血管的内侵犯可发生于几个肿瘤，代表性的有肝细胞癌和肾细胞癌，在血管造影上，有时可在瘤栓内见到纤细的肿瘤血管。
【炎性疾病】
每一种急性炎症过程，都伴有炎症部位血流量增加，供血动脉扩张，表现为富血供化和实质染色，类似于富血供肿瘤（图1-6）。慢性炎性肿块，如胰腺的假性囊肿，能够使邻近血管移位、包绕、闭塞或者破入血管腔内。
图1-6 严重的支气管扩张致大咯血
A.造影发现出血供血动脉；B.造影显示右侧胸廓内动脉供血。
【动静脉交通】
位于小动脉和小静脉之间的毛细血管系统的发育经历丛状期（capillary network）、网状期（retiform）及总体分化期（gross differentiation）三个阶段。动脉与静脉直接交通而不经过毛细血管网的情况既可见于正常生理状态下，也可见于病理状态下。血管畸形与血管肿瘤往往难以鉴别（表1-11）。
表1-11 血管异常(https://www.daowen.com)
血管畸形（vascular malformations）是一种先天性疾病，由扩张的薄壁静脉、动脉及淋巴管构成，不伴有细胞增生。此疾病都是与生俱来的（尽管多数患者是在日后的体检中发现），随着生长发育而缓慢生长，但在外伤及激素应激情况下可迅速扩大，终身不退变；多数与临床综合征相关；好发部位为四肢、头、颈及骨盆，但在全身任何部位均可发现。
（1）静脉畸形（venous malformations，VMs）具有轻度扩张或不扩张的流入动脉，具有多种血流模式以及较大的海绵状静脉腔隙。VMs是最常见的血管畸形，可发生于身体任何部位。躯干、足底及手掌多发性皮肤病变多见于蓝橡皮痣综合征（blue-rubber bleb nevus syndrome），特定部位的静脉畸形有时被误认为血管瘤（如发生于肝脏的静脉畸形）。
（2）毛细血管畸形（capillary malformations）又称为葡萄酒色斑或鲜红斑痣（port wine stain）。
（3）动静脉畸形（arteriovenous malformations，AVMs）是由于胎儿发育期连接动脉和静脉之间的网状丛（巢）没有完全退化造成的，典型的特征是由扩张的供血动脉、富血管的巢、早期充盈及快速廓清的引流静脉构成的。典型的AVMs要经历几个期：休眠期、扩张伴搏动及震颤期、扩张伴有疼痛期、出血或溃疡期及失代偿期。失代偿期可出现充血性心衰。创伤、激素水平变化及缺血能够刺激生长，故临床治疗中要尽量避免闭塞近端供血动脉，以免造成AVMs巢缺血刺激生长。
（4）淋巴管畸形（lymphatic malformations，LMs）可分为微囊型、大囊型及混合型，以往称为淋巴血管瘤或囊性水瘤。多数LMs好发于头颈部，少数发生于腋部、躯干及四肢。多数病灶周围有软组织包绕或骨骼过度生长，覆盖在上面的皮肤往往呈浅蓝色。
（5）良性血管肿瘤（benign vascular tumors）在经历细胞增殖阶段后随着时间的推移会发生退化。一般可发生于皮肤，也可以发生于内脏器官，如脑、肝、脾、胰腺和肾。毛细血管性血管瘤处于生长期；海绵状血管瘤处于静止期，在增强影像上显著的特征包括正常管径的供血动脉、巨大的血管通道、早期充盈的静脉窦并持续强化到静脉期。
（6）毛细血管扩张（telangiectasias）由扩张的小动脉、毛细血管及小静脉组成。典型的好发部位是皮肤及黏膜，也见于内脏器官。遗传性出血性毛细血管扩张症（hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT）是常染色体显性遗传疾病，扩张血管位于唇、口腔、消化道、肝、脾、肺、脑。在多数患者中发现HHT与endoglin（ENG）基因以及Ⅱ型活化素受体样激酶（activin type-Ⅱ-like receptor kinase，ALK1）基因突变有关。这些蛋白质的存在对于维持血管壁的完整性起到至关重要的作用。明确诊断需要满足以下三个条件：反复发作的自发性鼻出血、多发的毛细血管扩张及内脏血管畸形、常染色体显性遗传。
（7）动静脉瘘（arteriovenous fistulas，AVFs）是指动脉与邻近的静脉直接连通，多数由创伤引起。彩超和MRA能够发现瘘的部位以及粗大的供血动脉和与其伴行的快速充盈及廓清的引流静脉。AVFs能够随着时间的推移自行闭合或扩大，患者一般无症状，但也可能有局部症状，如动脉下游区域缺血症状（盗血现象）或出现高输出性心衰。先天性发病者罕见。
（8）动静脉分流（arteriovenous shunts）在许多正常血管床中可见到，这种生理性分流有时会非常显著，也可见于部分病理状态下，如肝硬化或富血供的肿瘤（图1-7）。
图1-7 肝硬化、肝癌的患者行肝动脉造影发现广泛的肝动脉-门静脉瘘
【血管损伤】
多种原因可造成血管损伤，锐器伤由尖锐的物体所致，可见于枪弹伤、骨折碎片伤或医源性操作。一方面枪弹伤可造成血管的穿透性损伤，另一方面，子弹迅疾运动造成暂时性空洞效应引起邻近血管的拉伤。
典型的血管钝性伤可由快速减速、物体移动、挤压、高处坠落等所致。减速伤可使血管受到突然的挤压伤、剪切伤或者扭伤。骨折和关节脱位也可造成血管钝性损伤，密闭间隙的出血或水肿，如小腿的胫前筋膜室，可造成筋膜室综合征，挤压动脉造成肢体的动脉血供中断。外伤性动脉损伤的表现多样，包括内膜瓣形成、腔内栓子形成、完全撕裂造成血液外溢或引起血栓、夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、血管痉挛、壁间血肿及血肿的外在性压迫等。少数情况下，弹片或子弹可进入动脉或静脉造成直接栓塞。静脉的锐器性损伤也很常见，但很少需要影像学评价。
邻近的炎症或肿瘤侵犯是造成血管损伤的另外一个原因，动脉的破裂可造成血液的直接外溢及假性动脉瘤形成。