输尿管支架植入术
【患者选择】
输尿管支架植入适合于治疗多种临床情况（表23-2）。PCN管的放置结合顺行支架植入通常用于尝试逆行支架植入不成功或不可行时。肾盂输尿管交界区梗阻的患者植入输尿管支架比PCN外引流有其独特的优势。支架植入使尿液经自然腔道内引流，不再需要外引流管和携带外引流袋。输尿管支架植入后尿流完全内引流，患者耐受性更好，并且减少了外引流时不可避免的尿脓毒病的风险。输尿管支架也有一些缺点，支架失功可能无法早期发现，常常需要超声或膀胱造影术予以诊断。通畅性的改变一定伴有相应的临床症状。结石形成会迅速阻塞支架，因此，可能需要每6周更换支架。一般来说，支架应至少每6个月更换1次并行经尿道的膀胱镜检查或透视引导下的检查以防止支架结垢或阻塞。支架会刺激膀胱壁或膀胱三角区致使膀胱壁逐渐衰弱。有些患者更喜欢外引流的PCN管，因为很容易地评估引流管的功能状态。
肾盂输尿管（NU）支架是一种替代外引流PCN管以及内引流输尿管导管的装置。该支架与标准双J形输尿管支架的不同之处在于，它有一个固定环定位在肾盂内，短段外置导管经肾造口通路伸到体外。关闭外置导管接口促使尿流从肾盂通过支架并进入膀胱。该支架的优势在于诊疗尿路梗阻时只需要经外置导管注射造影剂行肾盂造影就可。如果患者出现腰痛或发烧，患者可以打开外部引流导管引流并求助于主管医生进行针对性的治疗。同样的，经导丝引导下的导管更换更简单而且不需要麻醉、膀胱镜检查或其他经尿道的介入协助措施。当行经肾造瘘口造影进一步评估尿路梗阻程度或进行Whitaker试验需要保留经皮肾盂通路时非常适合短期植入该类导管型支架。
表23-2 输尿管支架植入的适应证
在某些情况下，外置PCN引流优于输尿管支架，特别是当禁忌植入输尿管支架时（表23-3）。在个别有膀胱皮肤瘘的患者合并有输尿管梗阻时实施尿转流有利于促进瘘管闭合并减少组织溃烂和护理工作需求。肾盂输尿管导管联合输尿管阻塞球囊导管放置用来治疗这部分困难的患者。
表23-3 输尿管支架植入的禁忌证
【技术】
支架植入时最好经肾脏中部或下极的肾小盏建立一条直线通向输尿管的通路，结合导引导丝、导管和鞘的使用也可以从肾下极建立通路实施顺行支架植入术。在PCN通路建立并成熟1～2周后植入支架更容易。等待时日促使通路相关的出血停止和血尿清洁以减少支架被血凝块阻塞的风险。经皮引流减压同时也会减轻移行细胞的炎症和水肿程度。一旦集尿系统经数周的解压，一般容易经过输尿管梗阻段交换入导丝、导管并植入支架。(https://www.daowen.com)
几乎所有的输尿管狭窄可以用单弯导管和J形亲水导丝通过。如果导管在肾盂内扭曲成袢，很难送入输尿管远端时，可以将鞘管送入输尿管的近端。导丝穿过梗阻段后要同时跟进导管并经导管注入造影剂来确认导管头位于膀胱内。粗暴的或过度的操纵可使亲水导丝很容易刺穿尿路上皮。当亲水导丝进入膀胱后经导丝送入4～5 F的亲水导管至膀胱内，然后交换送入加硬导引导丝。如果有必要，对狭窄段进行预扩张以保证输尿管支架顺利送入到膀胱内。用扩张器扩张时其外径应比支架大1 F，另外，也可以用3～4 mm血管成形球囊对狭窄段进行预扩张。
通过将导丝头送入到膀胱中部测量导丝头到肾盂段的距离来计算出支架的合适长度。大多数患者需要22～26 cm长的支架，如果支架太长会刺激膀胱三角区。输尿管支架植入可直接经导引导丝植入，也可以通过可剥脱鞘放置。大多数情况下，首选6～8 F的支架，支架过大可能导致输尿管缺血和尿路狭窄形成，但是在保存输尿管管径时经常使用大口径支架很重要，例如在狭窄段扩张后。支架输送系统是由加硬的内推送杆和推送导管组合而成。该组套经导引导丝送入，或通过可剥脱鞘或经标准血管鞘送入膀胱内。透视下必须确定支架的上段刚好位于集尿系统内，通常在肾盂内，然后去除可剥脱鞘，原位抓住推送导管撤出加硬支撑杆，通过轻轻地抽拉支架近端的缝合固定线，使支架近端位于肾盂内并塑形成猪尾状环。该步骤通常需要先撤出部分加硬导丝，至少只剩导丝软头保留在支架近端内。当近端支架释放后，导丝可能再被送入并盘绕在肾盂内为后续肾造瘘导管的放置提供通路，或者肾造瘘经建立通路时放置的完全导丝送入肾盂内。当透视检查评估支架稳妥位于理想位置时剪断并抽出固定线。
保留肾盂造瘘管持续24 h外引流。支架植入后2 h后如果血尿已消失，应关闭PCN管促使尿液经支架流动以及防止支架因血凝块造成早期的梗阻。如果患者术后出现腰痛或发烧时，可以打开PCN管依靠自然的重力引流尿液。支架植入1 d后，在拔出肾造瘘管前行顺行肾盂造影检查确认支架在位及支架的通畅性。肾造瘘管应在透视监视下拔出，送入导丝沿导丝拔出PCN管以免PCN管头裹绕在输尿管支架肾盂侧环内难以拔出，或者因PCN管的头端环嵌在通路内用力拉出造成通路的损伤。
经导丝送入导管或导管通过狭窄段很困难时，可将导丝经尿道外口送出体外建立皮对皮轨道使导管的操作很方便。将钝头Foley导管涂抹润滑利多卡因凝胶放置到膀胱内，再经导尿管送入导引导丝，然后置换入短的血管鞘以保护下尿道不被后续的介入性操作损伤。经输尿管送入的导丝可用抓捕器在膀胱内被捕获并从尿道口牵出以建立安全的工作通路，导丝的头尾端应固定稳妥。如此支架就可以通过几乎任何形成的狭窄段。
这种技术已证明可用于女性输尿管支架的更换操作。在膀胱捕获支架的游离端后，经尿道外口拉出。一旦支架头端露出尿道口，导丝可经原支架送入到肾盂内。更换的支架经导引导丝送入很方便。透视引导下该技术的成功率高达97%。女性患者由于尿道短，所以操作很简单而且具有良好的耐受性。
尿流改道进入回肠发生尿路梗阻的患者可以通过逆行、顺行或联合入路植入支架的方法治疗。如果造影剂从肠管逆行进入输尿管，输尿管插管可在透视引导下进行，或者先行PCN减压，再行PCN通路顺行插管通过狭窄的输尿管肠管吻合口，然后将导引导丝从输尿管空肠吻合袢送出体外，并将有锁定装置的猪尾引流管经导引导丝逆行送入到肾盂内，导管的尾端浮游在输尿管回肠吻合袢内。这种方法减少了导管和引流袋的使用量。
【结果和并发症】
顺行植入输尿管支架的成功率＞80%。输尿管支架最常见的并发症是尿液结垢造成支架阻塞。尿液结垢发展的速率变化很大，取决于尿液的结晶饱和度和是否存在尿系感染，长期通畅率在2～8个月间波动。鼓励患者多喝水可能会延长支架寿命。支架不要植入到出血或感染的集尿系统内。预防性使用抗生素可以通过抑制感染和尿液结垢速度来延长支架的寿命，但会增加耐药菌感染的风险。患者应每3个月评估1次，当怀疑有梗阻时，应行超声或膀胱造影检查。支架应常规至少6个月更换1次。
其他的输尿管支架植入术的并发症包括支架移位和位置异常、支架折断、集尿系统穿孔和反流及膀胱刺激导致的尿路感染等，也会出现血尿和输尿管的腐蚀性损伤。如果支架太长经常发生膀胱刺激，尤其是当支架被推挤至膀胱三角区时，尿急和尿频是支架引起膀胱刺激的常见症状。解痉药可能会减轻症状并且通常在几天内缓解。如果膀胱刺激的症状持续存在或对药物治疗有抵抗性，可能要取出支架或调整其大小。
轻度血尿是输尿管支架植入后比较常见的并发症，通常是由于尿路上皮炎症引起。不常见的输尿管支架植入相关的并发症是输尿管支架的慢性腐蚀，要么腐蚀入肾实质或腐蚀穿通输尿管导致漏尿。支架也可腐蚀血管结构，要么腐蚀到肾实质内或沿输尿管走行的血管结构，导致血尿，从轻度血尿到重度血尿并呈间歇性到持续血尿。放射暴露、盆腔手术、输尿管缺血和髂动脉瘤是血尿易患因素。治疗包括支架取出或重新定位支架、尿流改道和需要时栓塞治疗控制出血。