第八节 盆腔创伤
【病因学和临床特点】
由于髂内动脉走行毗连盆腔骨骼和韧带结构，它们经常在严重的交通事故、高处跌落和挤压事故造成的钝性腹盆腔创伤时受到损伤。有持续性动脉出血的患者中动脉损伤的机制经常是严重的前后向挤压伤（如耻骨联合分离，耻骨支骨折，以及骶髂关节分离）或侧方压迫（骶骨和耻骨支骨折）
大部分盆腔动脉出血的患者有低血压，一些患者有广泛的多脏器损伤。首要的治疗方案是保守治疗，血管造影评估或手术治疗通常是困难的。
【影像检查】
1.横断面影像检查
在大多数创伤中心，对创伤患者的重点腹部超声（FAST）检查已经取代了腹膜腔灌洗法，诊断腹腔出血的需要立即手术，这种情况下CT扫描同样有用。CT检查可以诊断盆腔骨折、相关性血肿、活动性动脉或静脉出血以及相关的内脏损伤。然而CT在盆腔创伤初期治疗中的地位问题依然有争论。
2.导管造影
开始用非选择性的动脉造影评估整个盆腔和腹股沟区，这一操作可以为后继的导管操作提供引导路图以及发现需要优先处理的严重大出血；然后还应该诊查并存的出血来源。
（1）双侧髂内动脉和分支，发现一个出血的血管不能终止寻找其他病变血管。
（2）双侧髂外动脉和分支（如腹壁下动脉，异常起源的闭孔动脉）。
（3）腰动脉。(https://www.daowen.com)
（4）如果有任何可疑实质器官的出血应检查内脏动脉血管。
动脉性出血的特点为弥散、局部或多发的点状对比剂外渗。次要征象是血管突然中断和由于严重的血管痉挛变得尖细。一定仔细观察以免遗漏小肠管活动性伪影、血管增多或出血点的“血流假道”。最常见的血管损伤是臀上动脉和阴部内动脉。
【治疗】
立即进行液体复苏治疗，随后进行临床和影像评估相关的损伤。用多种盆腔外压固定方法阻止静脉和小动脉出血。在单处的盆腔创伤中，一般避免外科手术，因为手术中几乎发现不了出血血管而且因血肿的清除，解除了盆腔血肿的压迫止血效应。以治疗为目的血管造影应遵循如下指征：
（1）FAST结果阴性但是血流动力学不稳定的患者或CT发现有盆腔血肿的患者。
（2）血流动力学稳定的患者盆腔CT扫描发现有活动性出血和没有空腔内脏损伤证据但需要外科手术探查的患者。
（3）持续性低血压需要剖腹探查盆腔血肿的患者。
（4）老年患者或长时间低血压不论血压稳定或不稳定患者（有争议）。
盆腔动脉出血关键性的治疗措施是栓塞。如果发现严重出血和大量对比剂外渗，必须迅速精准地用不锈钢圈、吸收性明胶海绵或两者兼用栓塞髂内动脉的近心端。大多数情况下，还是有机会做选择性的栓塞损伤的动脉。如果发现是多点出血，用吸收性明胶海绵碎片做“喷淋式栓塞”常常是适当的方法。一些介入放射学医生栓塞那些截断或缩细的不是活动性出血的动脉，原因是这些现象可能成为待损伤动脉血流恢复后引起出血的复发因素。前面罗列的血管床应该逐一检查。当完成栓塞治疗后，最好重新注射对比剂做两侧髂内动脉造影以确认出血已经停止和侧支血管不是再次导致出血的责任血管。少见情况是当髂总动脉或髂外动脉撕裂时，植入覆膜支架闭合撕裂口。
有严重骨折的患者初次动脉造影阴性，但是临床和影像检查提示持续出血时，再次动脉造影将显示对比剂外渗。在大多数患者，即使行双侧髂内动脉栓塞也能很好耐受；但可能出现臀部和股部感觉异常。皮肤坏死少见但可能很严重。性功能障碍（发生于骨盆骨折后）可能与骨折有关而非栓塞所致。
另外，对于骨盆粉碎性骨折伴有血流动力学不稳定的患者，可以在复合手术室中预先经双侧股动脉放置两支大直径球囊导管于双侧髂总动脉，外科固定骨折时，将球囊充盈，阻断双侧髂动脉血流，可有效减少外科手术中的出血，待外科手术完成后，再逐一寻找出血动脉，并给予有效的栓塞治疗。