特殊部位的活检
【胸部】
1.患者的选择
经皮肺穿刺活检术是为了诊断肺部、肺门、纵隔、胸膜、胸壁的结节或者包块。一般来说，胸片显示肿块涉及有肺叶或者肺段的支气管，或者CT检查提示有支气管内的病变，最好行支气管镜检查。另外，对于周围局限性病灶支气管镜检查无法到达时，需要行经皮肺穿刺活检术。经皮肺穿刺活检术常见的适应证是用于肺部孤立结节的诊断，形状大约为圆形，由于肺组织的衬托，＜3 cm的病灶边界清晰。经皮肺穿刺活检术，特别是带有细针抽吸的活检，用于肺炎和疑似肺炎的诊断［如细支气管机化性肺炎、肿瘤（淋巴瘤、细支气管肺泡癌）、嗜酸性细胞性肺炎、脉管炎（韦格纳氏肉芽肿病）］。经皮肺穿刺活检术应严禁对怀疑血管病变的病灶（如动静脉畸形、肺部静脉曲张）和包虫囊肿活检。经皮肺穿刺活检术的相对禁忌证包括严重的阻塞性肺疾病、中度或者重度的肺动脉高压、对侧肺切除术、呼吸机辅助治疗、不能配合呼吸者。这些患者在穿刺活检术后将会增加风险或者不能耐受的活检后气胸并发症。
肺部各种病变的诊断尤其是对于肺部孤立性结节的诊断，主要依靠经皮穿刺活检术或者手术切除病检。一个孤立性结节可能是原发性肺部肿瘤甚至是已知恶性肿瘤的转移病灶，很大程度上取决于原发肿瘤的类型（如1∶1.2是结肠癌，3.3∶1是乳腺癌，3.3∶1是膀胱癌，8.3∶1是头颈部肿瘤）。已知恶性肿瘤患者经皮穿刺活检术假阴性率相对比较高（超过1/3），临床怀疑恶性肿瘤的患者需要多次的穿刺活检或者密切随访。在一些中心，对于怀疑是恶性的肺部孤立性结节且手术风险低的患者尽可能选择手术切除，而不应该优先选择穿刺活检。
2.技术
CT引导穿刺活检对于所有肺部病灶是非常有用的。CT可以分辨大多数肺部病灶或者肺外肿块的安全活检（如肝脏和肾上腺），CT也可以清楚分辨肺大泡以免因活检导致严重的气胸（图4-3）。
图4-3 右肺上叶尖段可见团块状软组织影（患者行经皮肺穿刺活检）
A.计算机断层扫描（CT）图像标记占位；B.和C.肺部CT引导下穿刺活检，显示无气胸。
超声引导下的穿刺活检用于一些胸膜或者基于胸膜的肿块检查。C臂引导下的肺部穿刺活检术是有用的。当穿刺针按照预定的进针点进入皮肤时旋转C臂使针座、针杆和靶病灶与球管中心线重叠成一条直线刺入皮肤；然后旋转球管到正位透视监视下将穿刺针送入病灶内合适的深度。在透视可视下抽吸组织，用点透视的方法从各种角度来确定针的位置。前纵隔肿物可能需要穿过胸骨活检。非常大的纵隔肿物选择从胸骨旁入路，但要注意胸廓内动脉的走行。用等渗盐水人为地扩张胸膜外（脊柱旁和胸骨后）的空间有助于前纵隔或者后纵隔病灶的穿刺活检。纵隔病灶穿刺活检入路的选择可以利用已有胸腔积液避免损伤脏层胸膜的办法活检。
假如有明显气胸发生，需要放置胸腔引流管，此时可以接着继续进行活检操作或者推迟操作（见后续）。在穿刺活检术后要行立位胸部X线检查（如立即或4 h以后）以排除有无气胸。
3.结果
经皮穿刺活检术对于胸部病灶诊断准确率为80%～95%，良性病灶的诊断准确率低于恶性病灶。病灶的恶性程度和病灶的大小有关（表4-1）。非特异性的诊断需要密切随访，或者再次影像检查，或者再次经皮穿刺活检。
表4-1 结节直径和恶性肿瘤的相关性
4.并发症
气胸是肺部穿刺活检最常见的并发症之一，发生率是10%～35%。有肺部基础病变（吸烟），病灶小、多次穿刺，无胸部手术史，高龄患者将会增加气胸的风险。几乎所有的气胸都发生在穿刺活检术后1 h，在穿刺活检术后4 hX线检查基本都能发现气胸。
大多数病例可经保守治疗控制，拍片复查观气胸是否稳定、减少还是吸收。有5%～15%的患者需要临床干预，这取决于症状进一步加重，如气胸增大，或者气胸超过半胸的25%。有些气胸患者可以用塑料套管抽吸空气来解决。少数病例需要用引流管来治疗。
胸腔引流管放置，选择经锁骨中线第二肋间前入路置管。假如有大的气胸存在时，可以直接用套管针技术放置10 F的引流管以利治疗。较小的气胸可以用Seldinger方法处理。用Pleur-Evac device或Heimlich valve方法可以将空气排出。有些术者在置管后不久将引流管夹闭（或者用水封住），不再出现气胸后将引流管拔出。因此，患者需要被监护整个晚上。
其他一些并发症包括肺部出血、血胸、咯血、针通道种植、体循环空气栓塞。如果出现肺动脉出血将患者置于穿刺侧朝下卧位以免出血进入对侧肺。系统性空气栓塞罕见（＜0.07%），是潜在致命的并发症。穿刺活检时空气栓塞的发生假设是穿刺造成气道和肺静脉之间的交通形成。不配合的患者在穿刺活检的过程中，由于咳嗽会增加细支气管的空气压力，所以有助于空气进入肺静脉。其他发生空气栓塞的机理原因是针尖在肺静脉内导致气体经针腔进入肺静脉。最后的发生空气栓塞的机理可能是空气通过肺动脉循环经毛细血管床进入肺静脉。栓塞气泡可导致脑卒中短暂性脑缺血、心肌缺血以及心脏骤停。可能的治疗方式是高压吸氧。
【肝脏】
1.患者选择
肝脏的穿刺活检可以选择外科开腹，经皮或者经静脉入路。行腹部外科手术中的活检就不需要穿刺活检的结果。经皮活检技术用细针抽吸获得标本做细胞学检查和切割活检。切割活检用来对肝脏弥散性疾病的诊断和分期是必需的。经静脉肝脏内活检术用于非局灶性取样（如肝硬化分期）合并有凝血功能障碍、大量腹水、门脉高压、肥胖或者大血管肿瘤患者。对于伴有大量腹水患者行经皮穿刺活检的相对安全性报道各家都持不同看法。
2.技术
经皮肝穿刺活检术的基本适应证是对于肝内局灶性病变的诊断（表4-2）。肝穿刺活检术需要在影像引导下评估肝脏弥散性疾病，例如肝炎和肝硬化等。肝脏肿块可能需要在超声或者CT引导下选择入路进行穿刺。CT可以很好地显示在超声上显示欠佳的肝脏病灶。CT引导下肝脏小病灶的穿刺活检受呼吸运动的影响，但是螺旋技术可以将因呼吸运动带来的影响降到最低。许多肝脏肿块的穿刺活检需要经过肋骨和胸膜腔。如有可能，选择从肋下入路可以避免穿通胸膜和气胸形成。选择从肋下配合深吸气的情况下可以获取肝脏膈面的病灶组织。最好在超声引导下穿刺活检，因为极大角度CT扫描架是达不到的。CT引导下经肋间或经胸膜入路可以避免充气的肺发生气胸。当CT引导下肝穿刺活检时，识别间位结肠综合征很重要。
表4-2 肝脏局灶性病变
注：*为单纯影像学可以提供诊断；†为实验室检查（如血清学）可以帮助诊断。
抽吸活检的足量肝内局灶性病变标本可以用于细胞学检查，然而，切割活检可以明确诊断肝脏肿瘤类型和广义的肝脏疾病。
在肝脏病变的穿刺活检时，一定要选择穿刺针先经过1～2 cm肝组织再刺入病变的办法，以减少肝包膜下出血的可能。
3.结果
回顾性的研究501例肝穿刺活检的细胞学结果显示：对于肿瘤的未诊断率为1%、敏感性为94%、特异性为93%。其中，假阳性率有18例（良性的7%）和假阴性率14例（恶性的5%）。
肝穿刺细胞学活检的局限性与以下几个原因有关：
（1）血管瘤、局灶增生结节、肝腺瘤、高分化的肝细胞与肝癌的遗传病理学相似。
（2）肝细胞对急性和慢性炎症或感染的反应性改变类似恶性细胞。
（3）肝硬化和寄生虫感染未能得到细胞学诊断。
大多数血管瘤可以用核素扫描成像、MRI、CT诊断。怀疑是血管瘤，用细针穿（如22～25 G穿刺针）通过正常肝组织进入病灶穿刺活检是安全的。血管瘤的穿刺活检大多数是血液成分。如果有血管内皮细胞存在，说明是血管瘤，其中如果发现有毛细血管和内皮细胞可以明确诊断。
超声引导下门静脉血栓的穿刺活检是安全有效的。操作中要借助于彩色血流显像引导。(https://www.daowen.com)
4.并发症
经皮肝穿刺活检常见的并发症是出血、气胸、针道种植、感染。致命性的出血尽管很少，但可能发生，特别是在血管瘤或者富血管肿瘤穿刺活检术后发生。肝脏弥散性病变的穿刺活检所导致的出血比肝脏恶性病变穿刺活检引起的出血少见。出血一般发生在活检术后几小时内且通常通过保守治疗。出血可能发生在腹膜腔或者在胆道系统（胆道出血）。＜5%的门诊患者肝穿刺活检后需要住院。肝穿刺活检后如果超声检查发现“开放针道”（持续存在＞5 min），强烈预示出血可能。
大多数出血常见的体征是腹部或者肩部疼痛，血流动力学不稳定。当临床怀疑有出血发生时，进行连续的红细胞压积检测、CT或超声检查诊断有无出血。如果有胆道病变的症状就应怀疑胆道出血，但是隐匿不明确的出血，影像学检查也可以发现。CT检查发现胆囊内微量的高密度物质是胆道出血的指征。如果患者持续出血，就要行血管造影诊断和导管栓塞治疗控制出血。沿针道种植相比较胰腺癌的穿刺活检是比较少见的，也有报道肝转移性肿瘤穿刺活检术后发生致命性的恶性肿瘤危象。
【肾上腺】
1.患者选择
经皮穿刺活检被应用于肾上腺局灶性病变的诊断。常见的肾上腺肿瘤分为无功能性的腺瘤和转移瘤（表4-3）。5%肾上腺腺瘤是因为不相关因素接受CT检查时发现的。无症状的肾上腺肿物患者，肿物的大小和是否为原发性恶性肿物必须做穿刺活检来证实。当肾上腺肿物＞3 cm，恶性的可能性远大于较小病灶。当患者已知原发病变以及肾上腺病灶时，活检阳性的可能性仅50%。在一些患者中，无功能的腺瘤，CT检查就可以明确诊断（非增强CT阈值法发现低密度病灶或者对比剂消退法）或者应用MRI化学移位成像法而不需要组织标本诊断，应用断层技术已减少了其他部位有恶性肿瘤的患者接受肾上腺活检，得到良性诊断结果率少于12%。当肾上腺肿块＞1 cm时进行与肾上腺无关的影像检查时可以被发现，这些肿瘤称作偶发瘤。
表4-3 肾上腺局灶性病变
注：*为单纯影像学检查可以提供诊断；†为实验室检查可能帮助诊断。
2.技术
肾上腺肿块的穿刺活检最好选择后入路。就引起胸膜反应的位置而言，其他入路包括经肝入路活检肾上腺右支的病灶，从前入路活检左支的病灶。从前入路会有6%胰腺炎发生率。
3.结果和并发症
在大量肾上腺肿物穿刺活检的研究中，敏感性93%、准确性96%；阴性预测值91%。对于一些标本不含有良性病灶组织或者恶性细胞时，建议再次行穿刺活检术。肾上腺腺瘤和肾上腺皮质癌在组织病理学上是很难鉴别的。假如影像学表现和病理结果矛盾时，此时建议行外科手术切除。
肾上腺穿刺活检术后有1%～11%并发症发生率，常见的并发症是气胸，术后胸片可以排除气胸的可能性。其他不良反应包括：出血、胰腺炎、血胸；少见的嗜铬细胞瘤穿刺活检术后引起高血压危象。有报道嗜铬细胞瘤穿刺活检术后的并发症包括一过性头疼、血压不稳定、不能控制的出血和死亡。由于嗜铬细胞瘤没有特征性的影像学表现，诊断主要基于24 h尿儿茶酚胺（以及儿茶酚胺代谢产物）和血清儿茶酚胺测定。
【胰腺】
1.患者选择
胰腺肿块性质多种多样（表4-4），超声内镜引导下胰腺活检胰腺是安全和简便的，外科手术时也能活检，怀疑是胰腺肿瘤而患者不能手术或者内镜活检不成功的患者实施经皮穿刺活检术。
表4-4 胰腺局灶性病变
2.技术
胰腺的穿刺活检需要在CT引导或者超声引导下进行。假如在预定的穿刺路径遇到胃肠或者小肠，此时细针（如20～22 G）穿刺是安全的。应避免穿过结肠。用细针经脾脏穿刺活检胰尾部病灶是相对安全的。最近有报道称经腔静脉从后面入路穿刺活检胰头和胰头附近的病灶方法。
在以往，经皮穿刺活检胰腺恶性病灶的诊断率为80%。这些客观的结果与硬癌的肿瘤性质和周围有结缔组织包绕、炎性反应性有关。后来一些报道在CT和超声引导下的诊断准确性分别是80%和95%。超声引导下有比较高的准确性与超声能很好显示病灶有关。增强CT可能改善胰腺穿刺活检准确性。用大号的穿刺针（16～19 G），穿刺较大（＞3 cm）的病灶，当病灶在胰体、胰尾部时将会获得比较好的结果。对于囊性病变用标准的组织细胞学分析，液体分析黏度、酶学、肿瘤标记物是有用方法。
3.结果和并发症
术后并发症发生率约为3%，包括出血、胰腺炎、胰腺导管瘘，胰腺炎可能是正常胰腺穿刺术后最常见的并发症。因为胰腺肿瘤术中活检后会引起肿瘤迅速在腹腔内扩散。有些外科医生认为可以行根治性切除术时穿刺活检应该避免。针道种植转移有报道，但比较少见。
【肾脏】
1.患者选择
肾脏疾病可以分为弥漫性的病理过程导致慢性肾病（CKD）和局灶性肿块。一般包括药物性肾脏疾病和局部肿物。肾病科医生用大口径的活检针对慢性肾脏疾病在有限的影像技术引导下进行穿刺活检。然而，当肾病科医生不能取得足够标本的情况下邀请介入放射学医生做穿刺活检。介入放射学医生行经皮肾穿刺活检术的适应证见表4-5。
表4-5 肾脏穿刺活检的适应证
由于细胞学、细胞免疫化学、细胞遗传学、精确消融技术和外科肾段切除术的发展使肾脏穿刺活检术更加重要。
2.技术
在超声引导下进行肾脏局灶性肿物的穿刺活检。当在超声引导下难以显示病灶时需要在CT引导下进行（图4-4）。从后面入路是比较实用的。
图4-4 CT引导下肾活检
A.俯卧位CT扫描显示左肾密度高，栅条贴在病变相对应的皮肤上；B.使用有22 G千叶针穿刺取活检。
慢性肾脏疾病和肾移植术后并发症的穿刺活检通常在超声引导下进行，肾下极的穿刺活检要避开肾门的血管或者损伤肝脏或者脾脏。大口径的活检针（16～18 G，通常带有自动化装置）用于取得5～10个肾小球组织才可以诊断。经颈静脉肾脏穿刺活检术也可以用于出血风险高的患者。
3.结果和并发症
使用18 G的穿刺活检针，对于慢性肾脏疾病患者的诊断率是85%～95%。经过随访，经皮肾穿刺活检术的并发症发生率为1%～6%。在穿刺活检术后，发生小动静脉瘘和假性动脉瘤是相对常见的。大多数都会自愈而不需要治疗。明显的血肿有血细胞计数降低和持续的肉眼血尿是不常见的。在一项前瞻性的研究中对于471例慢性肾病的患者进行穿刺活检，发现161（34.1%）患者出现穿刺后出血（33.3%血肿，0.4%肉眼血尿，0.4%动静脉瘘）。较严重的并发症发生有6例患者（1.2%）；有2例患者给予红细胞输注，3例患者行血管造影检查，1例患者行肾切除术。但是没有死亡病例。血管造影评估和经导管栓塞用于经保守治疗出血依然未停止的患者。