开放手术修复

【影像检查】

在手术之前，一些特征性的影像学表现对于外科医生是很重要的（表7-2）。动脉瘤颈与肠系膜和肾动脉的关系尤其重要，因为它影响手术入路，阻断近端腹主动脉的位置和需要进行动脉重建的血管。例如，近肾动脉腹主动脉瘤需要进行肾动脉以上的阻断。蔓延到髂动脉的动脉瘤或有髂股动脉闭塞性疾病的患者需要植入分叉支架等。

【技术要点】

动脉瘤入路切口经腹或者是腹膜后途径。人工血管是用来旷置动脉瘤的。即使当动脉瘤位于肾动脉平面以下，端端吻合也应该在靠近肾动脉周围主动脉正常段处，以预防肾动脉以下动脉瘤复发。如果动脉瘤终止于分叉上方而髂动脉未受累，可以放置一条管状人工血管；否则，就要放置一个分支血管至股总动脉或髂动脉内。如果左结肠动脉侧支循环血流不足，需要重建肠系膜下动脉。开放性腹主动脉瘤修复是重大手术，可能需要到ICU恢复数天，住院天数5～10 d，完全恢复需要2个多月。

【并发症】

术后早期并发症包括心梗、出血、肾衰竭、左半结肠缺血、性功能障碍和截瘫。晚期并发症包括移植物感染、吻合口假性动脉瘤、移植腿闭塞、移植物破裂和主动脉-肠瘘。(https://www.daowen.com)

（1）移植物感染发生率＜2%。腹股沟的感染通常有症状，可能需要静脉给予抗生素治疗。腹部或者盆腔的感染可能会相对无症状或被其他病变掩盖。怀疑移植物感染通常用CT检查进行评估，放射性核素白细胞检测扮演替代者的角色。感染的CT征象包括移植物周围的气体和液性密度影，这些表现在术后2～3月很难与正常的术后反应相区别。感染通常需要清创取出移植物并行解剖外旁路移植术，近来，尽管已有研究指出可以行一期人工血管置换术或放置冷贮的同种异体血管治疗该情况。

（2）短期内发生吻合口附近动脉瘤不常见，但是随访15年的结论提出将近1/3的患者发生吻合口动脉瘤。感染始终被认为是祸首。常发生在远端吻合口，主动脉端较少发生。假性动脉瘤能导致移植物血栓形成、破裂或远端栓塞。当远端吻合口假性动脉瘤直径超过2 cm，建议用覆膜支架进行干预。

（3）人工血管分支血栓形成是手术失败的常见原因。大部分患者有症状。治疗包括腔内、手术取栓和解剖外旁路。

（4）主动脉-肠瘘发生于1%主髂动脉移植的患者。肠管和移植物之间的瘘几乎都是由移植物感染引起。大部分患者出现胃肠道出血、发热或者兼而有之。大出血之前，往往有先兆的出血。

一部分患者表现出移植物感染的征象，但是没有肠道出血。对可疑患者行CT检查是标准的影像诊断工具。除了发现移植物周围的液体和气体，还发现包括靠近移植物的肠壁变薄和对比剂在肠管和移植物间相通。