主动脉创伤
【病因学和自然病史】
机动车车祸中驾驶员或者行人快速的减速伤是胸主动脉损伤的主要病因。其余病因包括高处跌落、碾压伤和穿通性损伤。减速伤通常导致内膜撕裂或透壁撕裂（破裂），即刻死亡率80%～90%。夹层不常见。比较罕见的是，创伤导致主动脉壁间血肿或者完全的截断状血栓形成。如果破裂部位被外膜周围组织包裹形成易破裂的假性动脉瘤，患者可能暂时幸存。一种被广泛接受的学说是这样解释这些损伤的机制：主动脉相对固定和游离的部分在撞击时受力不均匀。这些力量，可能是由牵拉、扭曲、剪切或压缩、撕裂主动脉壁而导致。确切的机制尚不明确。
主动脉损伤可以发生在任何部位或者多部位同时受到损伤。超过75%～90%的车祸幸存者，撕裂部位恰好位于左锁骨下动脉远侧的主动脉峡部。不常见的是病变出现在主动脉根部、弓上血管起始点或者低位降主动脉。未处理的主动脉钝性创伤死亡率尤其高，大部分患者在受伤后24 h内死亡；然而采用目前的治疗策略，死亡率显著降低。未经修复的慢性假性动脉瘤可能会进展甚至几十年无症状。这些患者就医可能是由于胸片或CT偶然的发现。
【临床表现】
暴力的类型可能和主动脉损伤的可能性不相关。临床症状和体征对筛查意义不是特别大。正因为这些原因，每个有损伤可能性的患者均应被怀疑。影像学检查应该广泛应用，由于漏诊主动脉损伤是严重的医疗事故，会致人丧命，因此应尽可能地应用影像检查手段排查主动脉损伤的可能性。
【影像学检查】
1.胸片
每位有典型胸部创伤的患者必须行胸部平片检查。直立体位X线平片最有临床意义，尽管该体位通常不可行。破裂的主动脉出现一系列的征象（表6-7）。最敏感的表现是上纵隔增宽、主动脉弓轮廓不清、降主动脉影缺如。低于1%～2%胸片正常的患者后来发现主动脉的撕裂。临床上，大部分稳定的患者如果有潜在损伤风险均安排行CT检查。
表6-7 与主动脉损伤相关的胸片表现
2.CT
胸主动脉多层CTA发现和诊断明显的主动脉损伤的准确性接近100%。除了出血的间接征象，直接征象包括管腔内的内膜片、假性动脉瘤、不规则的轮廓、夹层或壁间血肿。需要特别注意识别弓上血管开口处病变。
3.经导管主动脉造影
经导管动脉造影仅适用于CT结果不能解释病情或无法得出结论时。急诊动脉造影应用于其他动脉损伤可能需要栓塞治疗的情况和植入支架之前。导丝受阻，特别在主动脉峡部附近，可能是主动脉撕裂伤主要的表现。在此平面以下注射少量造影剂行主动脉造影避免进一步损伤血管。整个胸主动脉，从主动脉瓣到膈肌裂孔包括弓部血管必须逐一造影检查。至少行两个体位的主动脉造影来厘清诊断，典型的体位为大角度右后斜位和正交的左后斜位/前后位。单一体位投影很容易漏诊小的撕裂或内膜片。
常见的主动脉造影的表现为左锁骨下动脉以远主动脉不规律的向外突起。这些被包裹的假性动脉瘤能表现出不同的形状和大小。不常见的情况下，损伤出现内膜片、弓部血管假性动脉瘤或内膜片、夹层或完全横断（罕见）。初学者通常将创伤性主动脉破裂误认为夹层，这是对典型病变错误的解释。慢性创伤性假性动脉瘤可以是囊性或者梭形，而且血管壁常有严重的钙化。
几种结构异常类似于急性主动脉损伤：(https://www.daowen.com)
（1）导管憩室位于减速伤常发的位置，然而这种正常的变异通常表现为光滑、连续的边缘和内膜片无关，造影剂快速廓清。
（2）主动脉分叉的漏斗部（通常左锁骨下动脉或支气管-肋间动脉）会被误认为损伤段。其表现为光滑、对称、圆锥形的边缘，且和正常血管相连续的特点，可以避免这种错误。
（3）对于老年患者动脉粥样硬化溃疡斑块或退行性动脉瘤可能无法与急性创伤性损伤相区别。
（4）主动脉纺锤部正常的增宽不应误认为创伤性假性动脉瘤。
【其他方法】
一般来说，TEE和MRI一般不用于评估主动脉钝性损伤，除非是用于验证别的检查的结果。血管内超声（IVUS）可以发现急性主动脉损伤很多典型的表现。尽管其准确性仍有争论，也可以作为支架植入时有价值的辅助手段。
【治疗】
1.外科治疗
一般来说，所有急性主动脉创伤性损伤均应急诊行一期切除和支架植入。目前治疗创伤性损伤流行的方法是略微的延迟修复（开放或腔内），特别是严重颅内损伤或胸科手术高危患者。使用Beta受体阻滞剂降低血压、减慢心率来避免最终治疗之前的自发性破裂。小的内膜撕裂可以内科保守并进行密切影像监测。慢性假性动脉瘤通常需要外科治疗。
2.血管腔内治疗
目前，在很多中心，腔内支架植入已经成为治疗主动脉钝性损伤的一线治疗。截至目前还没有随机对照研究比较支架植入和开放手术的临床结局。
选择患者的原则以器材和术者为基础。最重要的因素为：
（1）锁骨下动脉以远（有必要时为左颈总动脉以远）近端锚定区长度（10～15 mm）。
（2）主动脉直径（锚定区以远1～2 cm多点测量）与当前支架相匹配。
（3）股/髂动脉入路与支架鞘直径相匹配（常见的6～7 mm）。
（4）主动脉弓的角度。