颅外动脉粥样硬化性疾病
【病因学及自然史】
颅内外颈动脉、椎动脉及其分支的动脉粥样硬化病变使患者明确存在栓塞性脑卒中的风险。与＜60%无症状及诊断1年以上＞75 %有症状的颈动脉分叉部的患者不同，大血管起始部动脉狭窄的长期自然史实际不清楚。
【临床特点】
对颅内外颈动脉、椎动脉及其分支的动脉粥样硬化病变进行治疗需要患者的症状与特定血管（椎基底或颈动脉系统）供血的区域相一致。在进行任何介入操作之前必须进行系统及无偏差的神经系统查体。尽管颈动脉杂音对诊断颈动脉粥样硬化的价值有限，但仍是全身性动脉粥样硬化的标志并且无症状患者杂音消失可能需要充分筛查，因为产生杂音需要血流冲击，杂音消失可能提示存在严重的狭窄。
【影像检查】
诊断性影像检查包括磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）以及限于颈段颈总动脉（CCA）和颈内动脉（ICA）的超声血管检查。经导管血管造影通常用于需要进行介入治疗的患者。少数情况下，经导管血管造影用于不以治疗为目的的明确诊断是必要的。通常症状性颈内动脉管腔狭窄＞50%或者无症状病变＞70%时，要考虑进行外科或介入治疗。
【治疗】
1.内科治疗
目前对无症状颈动脉分叉病变患者单独应用内科治疗可以达到与外科治疗的疗效相当。在预防脑卒中方面，内科治疗的效价比至少是直接介入治疗的3～8倍。
在介入治疗或外科开刀之前，有症状的动脉粥样硬化患者应该接受抗凝和/或抗血小板药物治疗。症状性患者术中按体重应用肝素，使凝血酶原时间峰值达到60～80 s。在介入手术前至少5 d给予抗血小板药物，阿司匹林（325 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）。外科手术前停用抗血小板药物以避免手术部位可能出血。
2.外科治疗
颅外段颈动脉典型病变行颈动脉内膜剥脱术（CEA）已被外科医生广泛接受。CEA的适应证主要基于动脉狭窄的程度、相关症状以及是否适合外科手术。支持CEA的现有证据主要来源于两个随机对照试验：北美症状性颈动脉内膜切除术试验（NASCET）和无症状颈动脉硬化研究（ACAS）。NASCET试验主要与内科保守治疗进行比较，结果提示CEA可以明显减少症状性患者脑卒中的风险。对无症状患者外科结果使每年脑卒中的风险从2%下降到1%。此外，外科治疗大血管起始部的病变需要开胸。外科暴露椎动脉比较困难，主要是椎动脉走行于颈椎的横突孔内。这些部位的病变优选腔内介入治疗，外科搭桥手术作为备选。
3.血管腔内介入治疗
颈内动脉治疗首先报道于19世纪80年代，对于头臂动脉粥样硬化病变，行球囊成形治疗也有很多成功的报道。球囊扩张已大量应用于外科手术进入困难的解剖部位，包括锁骨下动脉和椎动脉。然而由于存在可能发生的扩张术后管腔撕裂以及急性闭塞，颈动脉分叉部病变很少行腔内介入治疗。随着20世纪90年代中期支架的应用，这些存在的问题已经大部分被解决，关注点也转为外科手术与支架术治疗结果的比较。
【患者筛选与准备】
颈段颈动脉球囊成形术及支架植入术已经被广泛研究。直到最近这类操作仍被限制于存在外科手术高风险的患者。然而现在美国食品药品管理局（FDA）已经批准用于所有存在有意义的颈段颈动脉狭窄的患者，无论其症状只要不适合外科手术者（表20-2）。对于大血管起始部及椎动脉病变，介入技术优于外科手术。
表20-2 颈动脉内膜剥脱高风险标准(https://www.daowen.com)
FEV1为1 s用力呼气容积；LVEF为左心室射血分数。所有风险因素相关并且基于特定的患者及外科医生。
对头部血管进行球囊成形术和支架治疗前应进行抗血小板及抗凝治疗。动物实验及人类冠状动脉介入治疗的资料建议阿司匹林和氯吡格雷（波立维）对抑制血小板聚集、抗凝血酶活性以及预防心内膜增生具有协同作用。因此，患者接受阿司匹林（81 mg/d或325 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）双重抗血小板治疗。抗血小板治疗在介入手术前至少5 d开始或当天手术开始前给予负荷剂量的阿司匹林（325～700 mg）和氯吡格雷（300～600 mg）。支架植入术后维持双抗治疗1个月；至少一种抗血小板药物（通常是阿司匹林）不能间断。术中应用肝素（或对于过敏患者可以使用直接凝血酶抑制剂）使激活凝血时间（ACT）至少达到正常值的两倍（如200～300 s）。
颈动脉及椎动脉支架植入术的禁忌证包括不能耐受抗血小板治疗以及复发性脑卒中。排除复发性脑卒中是基于CEA手术经验，考虑再通的血流进入急性梗死脑组织中可能导致颅内出血。
【技术与结果】
大血管起始部腔内介入治疗集中在左锁骨下动脉，是最常见的病变部位，导致锁骨下动脉盗血综合征。然而同样的原则不适用于右侧头臂干及左颈总动脉起始及近端部位。尽管这两个位置与左锁骨下动脉分组类似，但流向颈内动脉的血流导致栓塞事件发生的风险增加。
动脉入路既可以选择股动脉，也可以经上肢动脉逆向进入。经上肢入路被认为可以提高打通完全性闭塞病变的成功率，归因于经远端锁骨下动脉比经主动脉更加接近病灶并能形成稳定的通路。
大血管的动脉粥样硬化性病变经常发生于起始部及其附近，因此支架治疗最为常用。球囊成形术可以单独应用于这些血管中段的病变，而颈动脉分叉部的病变目前倾向于使用支架。球囊扩张式支架通常用于需要精确释放于血管起始部的情况，其好处是这些位于胸部深处的球扩式支架一般不受外压及塌陷的影响，尤其是在血管迂曲或者管腔直径变化较大的情况下，自膨式支架系统可作为合理的替代方案。近端大血管病变行球囊成形术时是否使用远端保护装置取决于术者的偏好。大血管动脉粥样硬化病变行球囊成形术的疗效相当理想，初次技术成功率在93%～99%，脑缺血并发症发生率2%～3%，长期通常率从1年93%到5年79%。
所谓“锁骨下动脉盗血”指的是当锁骨下动脉近端至椎动脉开口严重狭窄或闭塞时，血流从对侧椎动脉被“盗”，从后颅窝经基底动脉转向同侧椎动脉供应上肢。单纯椎动脉内逆向血流在行颈动脉彩超时只有6%被发现，左侧比右侧更常见（82%）。锁骨下动脉盗血综合征的诊断只适用于存在后颅窝缺血症状的患者，典型的主诉包括头晕和共济失调。球囊扩张术及支架植入治疗这种疾病已被普遍接受。狭窄性病变的技术成功率超过95%；完全性闭塞病变成功率略低，在65%～85%，主要是由于通过闭塞段失败。5年临床通畅率在82%～89%。在锁骨下动脉进行球囊扩张术及支架植入术时基本不需要在椎动脉内放置保护装置，因为同侧椎动脉逆向血流约持续7 s，对微栓塞起保护作用。尽管如此，也有脑卒中发生的报道。支架也可以跨过椎动脉起始部，尤其是存在上肢间歇性缺血症状和非优势侧椎动脉时。
颈段椎动脉粥样硬化在周围动脉硬化疾病中比较常见，由于无特异性症状，诊断较为困难，很难决定是否患者主诉与椎动脉狭窄、存在充分侧支代偿的同侧闭塞以及对侧通畅的闭塞相关。一旦症状与椎动脉闭塞之间的联系建立，可直接行血管造影。球囊扩张支架植入适用于开口病变，单纯球囊扩张术可用于整个颅外段椎动脉（图20-2）。技术与临床成功率分别为100%和90.5%，79.3%的遗留症状在1年内消失。唯一的一项椎动脉球囊成形术小型随机研究纳入16名椎动脉疾病患者，8名行内科保守治疗，8名行腔内支架治疗。接近5年中，两组均未发生椎动脉供血区脑卒中。2005年一项Cochrance系统回顾纳入了173篇椎动脉支架报道，发现30 d内小面积脑梗死及死亡率为3.2%，并且30 d内短暂性脑缺血及非致残性脑卒中发生率为3.2%。
图20-2 右椎动脉狭窄行近端椎动脉球囊扩张及支架植入术
A.造影显示右侧椎动脉开口狭窄；B.行支架植入，球囊扩张术；C.支架植入后再次造影，椎动脉开口血流通畅，狭窄消失。
【并发症】
脑卒中是进行任何脑组织供血血管治疗时最令人担心的并发症。对于颈动脉分叉部病变，行颈动脉支架植入术围手术期缺血性脑卒中发生率为4.1%～8.8%。其他并发症也可能发生。颈动脉支架植入时由于对颈动脉窦压力感受器的牵拉所致的低血压及心动过缓发生率超过35%。这些感受器通过自主神经系统进行运作，是血压和心律短期控制的关键调节机制。颈动脉支架植入后，支架对这些感受器的牵拉可能诱发血流动力学不稳定。因此，患者通常会被预防性的给予阿托品（＞1 mg）并且介入手术团队必须做好积极处理低血压及心动过缓的准备。这种心血管的变化可能是短暂的（几分钟），或者交替出现，应用缩血管药物直到压力感受器自主调节功能回到基线水平。年龄＞80岁的患者接受支架植入比接受内膜剥脱手术神经系统症状的发生率更高。这个年龄段的患者由于脑储备的减少更容易出现症状性栓塞。
高灌注综合征是介入性或开放性颈动脉血管再通手术后罕见的但具有潜在致命性的并发症。其定义是颈动脉病变治疗后出现同侧神经功能症状或抽搐。慢性缺血病变比栓塞病变更易发生，轻症患者可完全康复，但是许多严重的患者可以致残或致死。