腹主动脉瘤腔内隔绝术
1991年，Juan Parodi和他的团队报道了自制的支架进行的第一例人体腹主动脉瘤腔内隔绝术（EVAR）。这篇开创性的论文掀开了血管腔内治疗腹主动脉瘤的新篇章，并且随着技术和器材的不断改进，该技术已经成为传统外科手术的重要替代手段。腔内修复治疗的预期获益优于外科手术（减少失血、降低并发症发生率和死亡率、缩短住院时间以及患者快速恢复等方面），从而被广泛采用。但其需要二次干预，终生监测和晚期并发症依然是这项技术的不足之处。
【围手术期影像检查和干预】
患者和器材选择以及围手术期计划的制订都需要高质量CT平扫和CTA（多层重建图像）以及随后进行的经导管腹主动脉造影（包括双体位主动脉造影和多体位投照的盆腔动脉造影）等资料进行全面评估（表7-3）。
有时候，支架通常需要向下延伸进入髂外动脉是因为并存的动脉瘤，或者极度的迂曲，或者髂总动脉锚定区短，或者髂内动脉瘤。在这种情况下（大约20%的患者），支架释放完后，逆行的侧支通过同侧髂内动脉（从对侧血管或腰动脉或肠系膜下动脉侧支）会持续地给动脉瘤灌注。通常在EVAR手术之前先栓塞髂内动脉，避免内漏。同时的或者分期的双侧栓塞是可以接受的。Cobra导管或者长的反弯导管从对侧直接放入髂内动脉主干。栓塞材料常选择不锈钢圈、铂金圈或者血管封堵器。首先放入一个大的钢圈，再在大钢圈内进行巢状致密栓塞。
只要栓塞全部危险血管分支会非常有效地预防与髂内动脉相关的内漏发生。其并发症是盆腔缺血出现迟发臀部跛行或性功能障碍（约25%），膀胱或结肠缺血，或更少见的神经损伤，这些症状也许是暂时性的。预防缺血并发症的关键技术要点是只栓塞髂内动脉近心端至前后干起始段。
表7-3 EVAR手术患者和器材选择原则
【EVAR技术】
目前，绝大部分病例都应用分叉型主髂动脉支架。在治疗近肾动脉腹主动脉瘤时定制的开窗型支架（带有预留的内脏动脉分支孔）变得越来越流行。
EVAR技术需要有动脉内导管和导引导丝操作丰富的实践经验；有关动脉球囊导管、支架（裸或覆膜）以及其他动脉造影器材扎实的理论知识；还要有娴熟的介入影像引导技能。术前给予预防性抗生素和全身足量肝素抗凝。该手术必须在数字影像设备优良且具备洁净外科手术条件的导管室进行。由经验丰富的麻醉医生实施全麻、硬膜外或深度麻醉。术侧股动脉切开暴露。
【结果】
表7-4列出了近期和长期腹主动脉瘤腔内修复结果。
表7-4 腹主动脉瘤腔内修复的结果
EVAR已经被用于治疗那些即使开放手术死亡率也超过50%的腹主动脉瘤破裂的患者。根据最近发表的文献研究的结果是令人鼓舞的。
【并发症】(https://www.daowen.com)
EVAR主要的并发症（大约16%在手术中见到）与基础疾病相关（呼吸功能不全和冠状动脉事件）。主要的长期问题是内漏和内张力、移植腿血栓、移植物移位、成角和曲折。少见的不良事件包括主动脉肠瘘、感染、移植物退行性变、移植物周围狭窄和重要分支闭塞（见表7-2）。支架腿闭塞在EVAR组比外科手术修复更常见。闭塞预测的危险因素包括主动脉分支直径小，严重的狭窄或者髂动脉成角。感染的风险EVAR组和开刀手术组相似。
【影像学随访和二次手术】
使用目前的器材，长期（最好终生）定期的影像学随访来确认瘤体直径的变化，瘤体持续的血流和支架移位。从目前的结论看检查的频率和方法还有争议。传统的常规监测（三期CTA和多角度腹平片）为术后第1、3和6个月各1次，然后每年1次。目前血管外科协会指南认为增强CTA检查在术后第1和第12个月进行。发现任何异常需要立即处理或者六个月后重复影像学检查。如果没有发现内漏而且动脉瘤稳定或者缩小，适合每年做一次彩色多普勒超声检查；否则，建议每年一次CT检查。经导管造影主要适用于怀疑有内漏的患者。需要影像学随访的内容罗列在表7-5中。
表7-5 EVAR术后影像学分析
（1）Ⅰ型内漏定义为近端或远端锚定区的失效，常见原因是近端支架向下移位和/或瘤颈扩张。瘤颈扩张认为在开放手术后会随着时间而进展，但是外科的重建避免了内漏。EVAR术后瘤颈的变化一定程度上取决于自膨式或球扩式支架近端的特性。CT检查显示在对比剂注射之前囊腔内高密度的血流和注射对比剂后对比剂从锚定处持续向瘤腔内外溢。超声可能探测到这个区域内有血流信号。
（2）Ⅲ型内漏是指与支架移植物连接部或覆膜的完整性遭到破坏有关。局限性对比剂聚集但与支架锚定区无关。总结文献发现，晚期Ⅰ型和Ⅲ型内漏的发生率分别是6%和1%。所有Ⅰ型和Ⅲ型内漏一经发现就需要进行处理。经球囊扩张内漏区或者植入额外的Cuff挽救支架。有时，内漏可以通过生物胶或者钢圈封闭漏口。很少需要中转开刀修复。
（3）Ⅱ型内漏是EVAR术后最常见的迟发性不良事件。在这种情况下，血流通过动脉瘤囊腔上的分支逆行充盈瘤腔，然后必须通过同样的（简单）或其他分支（复杂）血管流出囊腔。腰动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉（最典型的髂腰分支）是常见的责任血管。罕见的是副肾动脉和骶正中动脉。增强CT显示远离支架而且也远离锚定区的瘤腔内对比剂渗漏。漏口往往在动脉造影上和选择性动脉造影上不显影；往往需要选择动脉造影（如使用微导管通过边缘动脉或髂腰动脉侧支进入腰动脉）。很多Ⅱ型内漏自发闭合，所以监测和影像学随访常是必需的。如果囊腔没有扩大，绝大部分是一个良性的病理过程。然而，曾有报道该型内漏可导致动脉瘤破裂以及EVAR治疗多年以后出现新的内漏。
因此出现下列情况的患者应该考虑治疗：
①持续存在的Ⅱ型内漏（＞6个月）。
②伴有动脉瘤扩张的Ⅱ型内漏。对于瘤腔扩张的内漏的处理措施仍然存在争议。几种非手术方法用于内漏的治疗。
③经动脉栓塞。单独栓塞供血动脉近端有让人无法接受的失败率和内漏复发率。最佳的方案是选择进入囊腔进行栓塞（使用胶、钢圈或者Onyx胶）责任动脉和引流动脉。然而，复杂的病变即使这样治疗也有一定的复发率。这个方法一般来说是安全的，尽管曾经有主动脉-肠瘘、结肠缺血以及一过性截瘫的报道。
④经腰部囊腔和分支闭塞。很多专家认为这样的途径提供了比经动脉治疗更持久的结果。患者俯卧位并依据CTA结果分析从中线偏左侧适当的距离用19 G的穿刺针或微穿针穿刺至椎体左侧缘或者右侧缘（如果认为有必要穿过IVC）进入囊腔。一旦进入囊腔，测量囊腔压力，然后使用生物胶或者钢圈栓塞。需非常小心以防止胶逆流入肠系膜下动脉循环。曾经使用过凝血酶，但因发生了严重的内脏动脉损伤而就此作罢。
⑤腹腔镜分支结扎。
（4）Ⅳ型内漏是指老式的覆膜疏松多孔以允许血流暂时性渗漏至瘤腔。它从不需要治疗。
（5）Ⅴ型内漏（内张力）是指EVAR术后囊腔内压力仍持续升高，导致动脉瘤不断扩张，但影像学检查未发现内漏口。这种现象的确切病因不明，但可能是目前影像设备的分辨能力还无法显示所有的内漏口或者与血压通过移植物壁传导（而不是通过血流）有关。理论上动脉瘤可能破裂，腔内途径可能用于治疗这种情况，很少需要开放手术。以后支架材料的改进最终可能会防止出现这种令人迷惑的罕见问题。