急性脑卒中
【病因学及自然史】
脑卒中的定义为混合性的神经功能障碍持续时间超过24 h。83%的脑卒中为缺血性并且与大动脉粥样硬化、血栓栓塞、小血管闭塞或其他因素有关；剩余的17%病例为出血性（＞10%为实质性，7%为蛛网膜下腔出血）。
脑卒中是由于血流下降导致神经细胞死亡的临床状况。急性脑卒中存在大部分组织波动性缺血。缺血半暗带代表梗死核心区周围受威胁的邻近组织，这部分组织被认为功能受限，并且通过快速恢复血流可能被挽救。急性脑卒中首要治疗目标为预防该脆弱区域进一步发生梗死。
【临床特点】
患者应由脑卒中团队进行评估便于发现缺血性脑卒中。要获得完整的病史，有时由家属提供，存在静脉溶栓治疗禁忌证时可被确定（表20-3）。病史中最关键的信息是症状开始出现的准确时间（或患者平时健康状况的最近时间点）。
查体应确定生命体征、脑卒中评分（NIHSS）以及可能的血管分布区域和可能的病因。NIHSS对神经功能损害的评估分为1～42分，高分（21～42分）代表严重的神经功能损害。实验室检查应包括凝血参数和血糖水平，因为严重的低血糖或高血糖反应与脑卒中相似。
表20-3 急性缺血性脑卒中静脉重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓
续表20-3
【影像学检查】
进行CT扫描是关键。常规头颅CT可以证实颅内或蛛网膜下腔出血或其他原因导致的症状（如颅内肿瘤）。一定程度上，CT图像可定量脑梗死的范围。其他征象包括大脑中动脉高密度征，其与动脉闭塞密切相关，尤其是年轻患者。早期缺血改变的位置及范围会影响随后患者接受动脉溶栓治疗的可能性。在许多医疗中心，常规CT扫描后进行CT血管成像来确认和定位大血管的闭塞部位，同时评估主动脉弓和颈动脉以及椎动脉。有些医疗中心，在CT血管成像的同时进行CT灌注成像。灌注成像能够确定存在风险的组织，就是缺血半暗带，可以通过血流再灌注技术能够挽救其组织。灌注成像作为临床决策的依据仍缺乏有价值的证据。磁共振成像（MRI）有很多成像参数可以作为初步检查的工具，但常由于太耗时而不能在急诊中使用。
【治疗】
1.内科治疗
急性缺血性脑卒中现代内科治疗的基石是静脉内注射重组组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）溶栓治疗。重要的是，尽管在t-PA组存在更多的症状性颅内出血，由溶栓带来的获益并未由任何死亡率的增加所抵消。进行IV t-PA治疗的最大障碍是时间，许多患者没有在症状出现3 h内到达医院，即便他们在3 h内到达，为便于给予r-PA治疗，仍需进行患者评估、做出治疗决策。实际上，患者必须在症状出现3 h内到达医院来获得IV t-PA的机会。(https://www.daowen.com)
2.腔内介入治疗
（1）患者选择
如果患者不适合进行IV t-PA，应考虑腔内介入治疗。通过动脉内化学药物溶栓、机械血栓去除术或两者合用能够达到完全的血管再通。
由于纤维蛋白溶解剂直接被送达血栓内，有效剂量要比全身给药小很多。基于动物实验及部分人体试验，前循环（颈动脉分布区）缺血动脉给药的治疗时间窗为6 h，已在许多卒中中心被使用。6 h的时限是基于患者安全与技术成功机会最大平衡。
没有直接干预，椎基底动脉脑卒中的预后常常很差，80%致死及致残率。该部位的脑卒中很少是由自然的血栓栓塞所致，更常见于颅内动脉粥样硬化相关疾病。因此，球囊成形术及有时支架植入术在溶栓后常是必要的。鉴于此，后循环经动脉溶栓后很少出现出血并发症，其给药时间窗常可以延长至症状发生后12 h。
与外周系统溶栓治疗一样，急性脑卒中颈动脉内（IA）应用溶栓剂方案也存在争议（药物类型、剂量、注射时间）。尽管IV t-PA的使用存在广泛的共识，IA治疗的适应证在不同医疗机构甚至同一医疗机构不同介入放射学医生之间存在差异。部分医生把IA治疗作为不适于IV治疗的备选手段；也有在进行IA治疗前常规低剂量静脉使用t-PA；还有对接受全剂量IV t-PA治疗临床疗效不满意的患者继续进行IA治疗。
（2）技术
在脑卒中溶栓治疗过程中是否使用肝素仍有争论，因为存在增加颅内出血的风险。尽早行诊断性血管造影可以评估闭塞区域以及侧支血流程度，还可使溶栓治疗可视化。通过8 F导引导管，将微导管接近或置于栓子内，同时缓慢注射溶栓剂，多次注射直到栓子溶解，预算好给药的最大剂量或在再通时间终点内提前分配给药时间段。不同介入放射学医生之间应用的t-PA剂量不同，但都在多次注射小剂量（1～5 mg）间进行血管造影以评估再通情况。预算的最大剂量在不同术者间有差异，但文献报道的安全和有效的范围在20～60 mg之间。
当药物溶栓治疗失败或在患者来院时间离症状出现时间太长考虑行IA溶栓治疗时，可考虑机械性血栓干扰和清除术。尽管时间范围差异较大，前循环8 h内和后循环24 h内的时间窗被用于机械血栓清除。目前有大量数据支持这些时间窗。
（3）结果
尽管在广泛使用，但急性脑卒中腔内介入治疗的证据由小组病例研究、个案报道及公司发起的研究组成。迄今发表的最好的研究是急性脑血栓栓塞溶栓试验（PROACT）。该研究中，大脑中动脉栓塞的患者被随机后接受重组尿激酶原（rproUK），FDA未批准的尿激酶或肝素的类似物，在临床试验初期（常用PROACT I表示），26位患者接受rproUK治疗，14位接受安慰剂。rproUK组血管再通与颅内出血发生率均很高。rproUK组所有出血患者在早期CT均提示＞33%大脑中动脉区异常。CT上的此种表现成为溶栓治疗的相对禁忌证。高的肝素剂量也与出血相关。二期研究（常用PROACTⅡ表示）纳入180位患者既接受rproUK加低剂量肝素或单纯低剂量肝素治疗。该研究结果显示溶栓组40%患者比肝素组25%患者长期获益。
另一项随机研究中，大脑动脉栓塞局部纤维蛋白溶解干预试验（MELT）114位患者随机分为接受尿激酶组和单纯肝素组。结果显示接受尿激酶组比对照组神经功能明显改善。由于该研究日本只批准IV t-PA，所以试验未继续进行。后循环经动脉溶栓治疗非随机临床试验已经完成。其中一项研究由于招募患者缓慢以及尿激酶退出市场而终止。现有研究的Meta分析包含344名经动脉溶栓治疗的患者发现死亡及神经功能障碍占76%，与IV t-PA结果类似。但经动脉途径可以达到更好的血管再通效果。
机械血栓清除装置的数据均来源于公司发起的研究结果。Merci装置对30位患者初步I期多中心研究，单纯使用该装置可以达到43%的成功再通并且配合使用IA t-PA可达64%。脑缺血机械血栓清除试验（MERCI），前瞻性单组临床试验纳入164位患者，显示该装置单纯使用的血管再通率达55%。Penumbra初步临床试验纳入20位症状出现8 h内患者，所有病例均达到血管再通。该研究随后进行了前瞻性单组多中心临床试验（Penumbra脑卒中试验），涉及24个国际中心纳入125位患者，发现部分或完全再通率达82%。
（4）并发症
脑卒中腔内介入治疗最担心的并发症是症状性颅内出血，发生率约为15%。值得注意的是，部分出血是脑卒中病理演变的一部分，43%发生在未进行任何干预的患者并且独立依赖于许多因素，包括神经功能损害程度、梗死范围以及栓子来源。术中出血可能由颅内压增加导致血流动力学的突然波动造成，通过脑血管造影时发现造影剂外渗被证实。另外，新型平板血管造影机可以进行CT扫描足以察觉出血。如果怀疑出血，应立刻停止溶栓剂注射并进行抗凝剂中和。