第三节 术中处理
【查对】
当所有手术团队成员都到齐后，在即将开始任何介入操作或外科手术之前，大声宣读患者腕带上的姓名、住院号、出生日期，再次核对。宣读接下来将要进行的操作的部位、左右侧等（如“经动脉的右肾动脉栓塞术”），核对已签署的知情同意书是否与临床介入适应证相符合，确认所需设备、仪器是否到位。最后，宣读患者已知的过敏药物种类。
【放射安全】
减少患者放射线暴露的措施有限制透视时间，减少数字采集次数，在满足诊断信息的前提下采用最少帧数采集，仔细的线束准直以及使用铅遮挡板（包括适当的腺体保护）。有些复杂的病例或操作时间较长的介入放射学医生，长时间的射线暴露可能引起放射性皮炎。在2 Gy照射后可能出现暂时性皮肤损伤，＞5 Gy的照射可造成永久性皮肤损伤。存在较大危险的介入操作包括经颈静脉门腔静脉分流术、腹部或盆腔部位的栓塞及血管内支架植入术等。
因此，所有介入操作放射剂量都要记录在操作记录中。用透视时间代表放射剂量及放射相关危险是相对不准确的。皮肤峰值剂量（peak skin dose，PSD）、空气比释动能（air kerma）以及剂量面积值（dose area product，DAP）是更准确的指标。对于高危险病例或连续多次操作的患者应该监测放射剂量。
介入放射学医生在其一生中存在过度放射暴露的风险，长期的放射暴露引起的并发症包括白内障、实体器官癌、血液系统恶性肿瘤等。必须佩戴个人辐射剂量仪，操作者自身防护必须穿戴铅衣、铅围裙、铅围脖、铅眼镜等。介入放射学医生应该勤于应用射线准直功能、末幅图像存储、移动式铅屏风、手动调阅数字图像等。最后，在进行非血管介入操作或透析管放置时，调整合适的管球角度能够大大减少手臂的辐射暴露。
【警惕感染性疾病】
在介入操作中，由医生向患者传播血源性病原微生物的可能性几乎为零。然而由患者向医生传播却是真实的事实，尤其是乙型或丙型肝炎及艾滋病病毒（HIV）患者，必须引起医疗工作者的高度重视。
由于存在这些疾病传播的潜在严重后果，美国职业安全和健康署（Occupational Safety and Health Administration，OSHA）强行规定必须采取综合性防护措施。这些措施包括外科手术衣、口罩、防护眼镜、两副手套等。手术时间较长者，手套必须数小时更换一次或者在出现任何破损情况下立即更换。任何尖锐的物品要放置在手术床的安全位置，严禁徒手进行穿刺针塑形。如果被针刺后，应立即上报职业安全部门并及时处理。
【患者监护】
介入放射学医生在操作前必须注意患者的基本生命体征，患者必须进行持续性的心电图、呼吸频率、呼气末二氧化碳分压、血氧饱和度（通过脉搏血氧定量仪）监测。自动的袖袋血压测量每5～10 min进行1次，根据患者具体情况决定测压间歇期。护士每隔5～10 min记录1次患者的生命体征、镇静程度、患者整体状态。鼻导管吸氧或面罩给氧应维持血氧饱和度在90%～92%以上。(https://www.daowen.com)
【液体管理】
静脉内滴注的液体种类及速度由患者基础疾病情况（如糖尿病、肾功能衰竭、充血性心力衰竭等）及静脉内应用对比剂的量所决定。总的原则是液体速度每小时为1 mL/kg。有研究发现，血管造影后单独应用等渗盐水水化发生肾功能不全的发生率低于应用甘露醇或呋塞米利尿。在进行盆腔部位的血管造影或者操作时间较长，复杂的介入操作，防止憋尿的不适或需要监测患者的尿量时，要行留置导尿管。
【镇静和镇痛】
接受放射操作的患者往往会感到焦虑和疼痛，但不适的程度不能反映介入操作的创伤程度。也许最重要的措施（有时是被低估的）是减轻焦虑和疼痛。只有当术者和其他人员感同身受的关心患者的不适和害怕，时时提醒每个操作可能带来的不适感受时，患者才能够较容易忍受侵入性的操作。
介入操作过程中应用镇静剂的目的是减轻疼痛、缓解焦虑、产生部分性遗忘效果和控制患者的行为。在多数情况下，这种目标通过中度镇静就可以达到，这时患者表现为安静、昏睡，可能表现为闭目但对言语指令有反应，保护性反射及呼吸道反射存在。部分患者要求深度镇静或全身麻醉，这只有麻醉医生和受过专业训练的资深医生才能实施。
介入治疗过程中应用的标准镇静和镇痛药品有麻醉剂、苯（并）二氮卓类、安定剂等。多种药品可以用于中度镇静，最流行的组合之一是咪达唑仑加芬太尼组合。
（1）咪达唑仑（midazolam，versed）是一种短效的静脉内应用苯二氮卓类药物，它作用于氨基丁酸受体，引起中枢神经抑制（包括抗焦虑和逆行性遗忘）。主要经过肝脏代谢，首剂发挥作用时间为2～4 min，持续时间为40～60 min，标准的初始剂量为0.5～1.0 mg，静脉注射，以后每隔3～5 min静脉团注1次，以保证达到理想的镇静效果。当患者体重较小、高龄、合并肝病或心肺疾病、基础血压较低、意识处于抑制状态时，其初始剂量需要减量。咪达唑仑的主要副作用是呼吸抑制和呼吸暂停。
（2）芬太尼（fentanyl，sublimaze）是一个短效的阿片样止痛剂，经过肝脏代谢。静脉给药首剂起效时间为2～4 min，效果持续时间为30～60 min，初次和追加的剂量为25～50 μg。对于慢性麻醉药品使用者或滥用者，剂量要增加。主要副作用是恶心、瘙痒、烦躁不安和呼吸抑制。
首剂给药后，追加量在每隔3～10 min进行，以维持稳定的镇静效果。如果在介入操作开始时，没有达到理想的镇静和止痛效果，患者很有可能不能耐受将要进行的介入操作引起的疼痛或长时间的操作。在这种不常见的情况下，明智的选择应该是寻求麻醉医生帮助或终止操作。有时，在标准剂量给药后患者并未达期望的镇静效果，添加其他协同作用的药物（如氢吗啡酮1～2 mg皮下注射，及苯海拉明25～50 mg肌肉注射）可能比单纯增加咪达唑仑和芬太尼剂量更加安全、有效。护士必须与介入放射学医生紧密配合，确保镇静和止痛达到安全、稳定的效果，直至操作结束。
用药过量的主要指征是血氧下降及呼吸抑制。有些患者对即使是微小剂量的药表现为延迟的或高敏感性反应。当血氧饱和度低于90%时，要进行鼻导管吸氧或面罩吸氧。