肾囊肿的抽吸引流和硬化术
【患者选择】
肾囊肿性病变在影像上代表性的表现是单纯的良性肾囊肿、复杂的良性肾囊肿或者是囊肿性恶性肿瘤。囊性病变经常采用Bosniak分级系统。由于该分类方法广泛地使用，加上影像技术不断更新，使肾囊性病变诊断越来越多。Bosniak3型患者常为恶性病变，一些学者开始推荐对Bosniak3型患者应做组织活检。Bosniak1型或Bosniak2型肾囊性病变是良性的。随着多期、多排CT和MRI成像技术的不断进步，穿刺并造影评价以及囊腔造影检查已经很少用了。然而囊肿穿刺抽吸术对反复发作尿路感染以及担心囊肿感染的患者适用。
肾囊肿引起疼痛、尿路梗阻、感染以及肾素依赖性高血压时需要采取抽吸硬化治疗。囊肿硬化治疗是对衬于囊肿内层的立方上皮细胞灭活处理，并失去分泌功能。无水乙醇（最常用的组织硬化剂）在数分钟内破坏囊肿上皮细胞，在无水乙醇暴露4～12 h，无水乙醇会完全渗出囊肿壁。已经被用于硬化治疗的药物有十四烷基硫酸钠、葡萄糖、苯酚、碘苯酯、四环素、铋粉以及聚维酮碘等。囊肿的抽吸硬化治疗术主要的替代治疗方法包括经皮开窗减压术和开腹或腹腔镜下的去顶术等。
【技术】
在超声引导下用21 G或22 G的穿刺针很容易抽吸治疗。肥胖的患者偶然需要CT引导技术。单纯的良性囊肿中液体应该是浅黄色或是透明的。当引流囊液时，有少量的血性成分提示囊液快要抽尽且穿刺针尖触壁造成囊损伤引起。当被怀疑是恶性囊肿时，全部抽吸液体要送去做囊液细胞学分析。尽管这项技术被报道非常敏感，但是阴性结果不能完全排除恶性病变的可能。
在囊肿的囊液引流抽尽后用等份稀释的造影剂行囊腔造影检查。单纯的良性囊肿壁光滑平整。任何囊壁不规则都提示可能有实性组织成分，应该进行组织活检。
囊肿硬化治疗常用小猪尾造影导管，这种导管能够方便注射无水酒精。通过结合影像检查结果估算囊肿的体积并测量抽吸引流出的全部液体量计算出囊肿的实际体积。造影时所有稀释造影剂的量要比预计使用的硬化剂量大。重要的是要确认所有的造影剂全部在囊肿腔内，不与集尿系统或血管系统相通或溢入至腹膜后腔隙。如果观察到造影剂溢出，几天后重复囊腔造影剂判断通路成熟并关闭后再进行硬化治疗。如果与集尿系统或血管系统有交通，应该中止硬化以免移行细胞或血管的损伤。基本上将所有注射的造影剂必须抽出以保证硬化剂不被隔离分层。
在囊肿硬化之前向囊腔内注射利多卡因会减轻疼痛。硬化剂的用量大约是估计的囊肿体积的25%～50%。无水乙醇通常在囊腔内保留20 min并让患者左右摆动身体后抽出。一些作者提倡酒精应保留长达2 h。根据囊肿的大小、位置特征来分配无水乙醇的量，使囊壁充分与无水乙醇接触，然后将硬化剂完全抽出。导管可能会立即拔出或留滞在囊腔内方便观察引流量。如果每天导管输出引流量超过10 mL，可能需要重复硬化治疗。一些学者在硬化治疗＞150 mL的囊肿时，采用一次穿刺硬化治疗时，进行两次硬化剂注射。当囊肿＞500 mL时，留置导管数天时间并进行多次硬化治疗。
【结局和并发症】
只对囊肿进行抽吸治疗对于排除恶性病变的做法，会产生假阴性的结果。如果是出血性或者是有大量分隔的囊肿，诊断的准确度可能会降低。穿刺针治疗后沿针道种植转移或囊性恶性肿瘤组织活检后发生种植转移的报道很少。
由于囊腔内壁的立方上皮细胞迅速分泌液体并再次充满囊腔，多数囊肿抽吸治疗后会复发（30%～100%）。原有的症状再次出现并加重，应该考虑重复进行囊肿的硬化治疗。最近有一项研究，对大约100例患者接受一次无水乙醇硬化治疗后随访超过一年，囊肿体积平均减少93%，疼痛减轻率为90%，83%患者的肾盂积水减轻。对8例有高血压患者进行肾囊肿硬化治疗后有7例患者血压恢复正常。最大的无水乙醇注射量不能超过200 mL。
严重的并发症不常见，有轻度腰痛，偶尔发生显微镜下血尿。通常有自限性的低烧，肾盂旁囊肿的硬化治疗理论上有对肾门结构造成破坏的附加风险，也有报道称硬化剂诱发的纤维化导致肾盂输尿管交界区梗阻。
外科手术替代经皮囊肿硬化治疗的方法包括开腹囊肿去顶术、腹腔镜下囊肿去顶术和囊肿开窗引流术。这些治疗费用很贵，通常需要全身麻醉。大多数学者认为，手术结果与经皮硬化治疗相同；然而由于技术的多样性，直接比较两种治疗方法的优越性很困难。(https://www.daowen.com)
【输卵管卵巢脓肿】
绝经前妇女，输卵管卵巢脓肿（TOA）通常与PID相关。更年期妇女，更多的是因盆腔恶性肿瘤或憩室炎引起。虽然在过去的几十年里死亡率有了明显的改善，但死亡率仍然很高。TOA的并发症包括异位妊娠、不孕症、血栓性静脉炎、静脉血栓形成、慢性盆腔疼痛等。
超声检查是理想影像诊断TOA的方法，典型的表现是盆腔内与卵巢相连或不相连的回声均一的薄壁囊性肿块。常见气-液平面并且囊腔内有分隔。CT检查通常显示单侧、多腔的低密度积液，并有囊壁增厚和强化。
多年来，标准治疗是静脉注射第四代广谱抗生素和手术开腹引流并在需要时进行冲洗。当单纯使用抗生素治疗无效时经皮引流是现在广泛接受的一线治疗手段。唯一的主要禁忌证是怀孕和盆腔恶性肿瘤。
导管放置的途径可以经腹部、经臀部或阴道。当选择经臀部途径时，穿刺通路要靠近骶骨外缘并低于梨状肌，以免损伤盆壁走行的大血管和神经。同样，经梨状肌下方放置导管时因导管刺激引起的疼痛很轻微。引流结合抗生素治疗与单独抗生素治疗的临床应答率分别为100%和58%，但后组的19例患者中有一例患者最后经皮引流治愈。另外，前组患者经皮引流术后缩短了住院时间并能快速缓解发烧症状。Dewitt等研究指出，＞8 cm的脓肿更需要经皮引流治疗。基于58例治疗经验，Goharkhay和他的同事提出，＞150 mL的脓肿是经皮穿刺引流治疗而不是使用抗生素治疗的指征。
【肾脓肿】
肾和肾周脓肿通常是因上行性感染（单纯的尿路感染或肾盂肾炎）或血性的传播引起。发生肾脓肿的危险因素包括免疫功能抑制状态、糖尿病、合并有尿路异常（如尿路结石、重复集尿系统、膀胱输尿管的反流、神经性膀胱功能障碍、多囊肾疾病）或肿块性阻塞（如尿性囊肿、肿瘤、淋巴囊肿）。最常见的症状是发烧和寒战。腹痛、腰背部痛、排尿困难、尿频等典型的与肾脏实质感染相关的征象不常见。腹痛和腰背部痛的症状见于不到50%～70%的患者，尿路感染的症状不到30%。确诊病变的性质CT检查优于超声检查，并清晰显示脓肿周围组织结构的状态。典型的表现是肾前筋膜增厚、肾脏肿胀或肥大、肾实质密度减低、肾实质内局限性积液或积液内有气-液平面或者是完全性坏死。
肾脓肿最常见的致病微生物是大肠杆菌（26.5%）。其他致病微生物包括肺炎克雷伯菌（22.4%）、金黄色葡萄球菌（18.3%）、变形杆菌（18.3%）和草绿色链球菌（6%）。
一些报道称，小的（＜3～5 cm）肾和肾周围的脓肿只需要静脉输注广谱抗生素治疗就能治愈。经皮穿刺抽吸引流的治疗适应证是指巨大的、有症状的局限性脓肿，单纯静脉给予抗生素治疗无效的患者（或效果差的患者）。用超声或CT引导下将猪尾引流导管直接插入脓肿内。放置引流管几天后，如果引流不充分就应更换大管径的引流管改善引流效果。如果在任何时候发生或发现尿漏，则应向集尿系统上游放置PCN管实施尿流减压并使尿流不流经尿漏口和脓肿腔。
Meng报道关于肾和肾周脓肿患者的系列研究指出＜3 cm仅用抗生素即可。较大的脓肿用抗生素联合经皮穿刺引流治疗（10/25的患者囊肿直径为11 cm），有4例患者由于持续性的感染和肾功能恶化，最后经外科手术探查和肾脏切除手术治疗。
外科手术引流或肾切除术极少用于肾脓肿治疗（12%），但更常用于肾周脓肿（48%）或肾合并肾周脓肿（50%）的治疗。外科切开引流也是多腔性和有分隔的肾脓肿患者首先治疗手段。肾切除术通常备用于肾脓肿和无功能性肾脏的切除治疗。
经皮穿刺引流治疗肾周脓肿的并发症罕见。一项关于没有基础输尿管异常的小样本研究指出，所有患者仅用抗生素治疗，或结合经皮穿刺抽吸引流，或结合置管引流治疗都能成功治愈。本研究中没有患者需要手术切开引流。