急性胃肠道出血
在过去的几十年里急性胃肠道出血诊断和治疗经历了重大革新。H2受体和“质子泵” 阻滞剂的广泛应用减少了消化道溃疡和相关性出血的发生率。在上消化道出血患者诊治中，纤维胃镜很大程度上取代了血管造影术。上消化道内镜、结肠镜以及双球囊小肠镜在下消化道出血患者的评估及治疗中起主导性作用。然而仍然在一些有临床困难问题的一小部分患者中需要行血管造影检查和治疗。
【病因学】
基于多种原因，典型的急性胃肠道出血分为上消化道出血（从胃至曲氏韧带，表11-5）或者下消化道出血（来源于小肠、结肠及直肠，表11-6）。
表11-5 急性上消化道出血的原因
AIDS为获得性免疫缺陷综合征。
表11-6 急性下消化道出血的原因
ARDS为获得性免疫系统缺陷性疾病。
最常见的是十二指肠或者胃溃疡、胃炎、内镜下活检、Mallory-Weiss撕裂和食道胃底静脉曲张破裂出血。
（1）在门静脉高压患者中食道胃底静脉曲张是上消化道出血常见原因。然而静脉曲张患者或许有其他原因的上消化道出血。静脉曲张出血常用内镜检查。血管造影或许显示静脉曲张，但很少发现活动性的出血。
（2）Mallory-Weiss撕裂是食道胃相接处的损伤，常见于酗酒后反复呕吐的患者。
（3）胃十二指肠、胰十二指肠假性动脉瘤，由胰腺炎和创伤引起的脾动脉瘤和枪伤导致的出血。
（4）作为创伤、经皮肝穿刺活检、胆道引流手术或者肝脏外科手术的并发症，胆道出血常表现为明显的胃肠道的出血。出血发生于即刻或者延后。胰性血液可起自于胰腺炎相关的假性动脉瘤破裂入胰管并流入十二指肠引起。
（5）主动脉移植物植入术后，主动脉肠瘘发生率不足1%。瘘是由于肠道（常为十二指肠水平部）与移植物之间的感染发展而来。
（6）吻合口溃疡常是胃空肠吻合术后的并发症。溃疡位于空肠侧的吻合处，并且出血常来自腹腔干或者肠系膜上动脉分支。
（7）Dieulafoy病是指发生于胃黏膜表面小灶的无菌性炎症侵蚀黏膜下动脉导致出血。常见于贲门及胃底，但是很少发生在结肠及小肠。
基于两大流行病学研究，住院患者中下消化道出血的最主要原因是憩室性疾病、结肠炎、肿瘤及肛门直肠的疾病。然而在一系列动脉造影研究中最重要的出血来源是憩室炎、血管发育不良、息肉或者肿瘤（自发性出血或者内镜活检术后）。至少2/3的出血位于大肠。大约10%的患者凶猛的上消化道出血表现为下消化道出血的征象。
有时出血是憩室性病变的并发症，在大多数病例中出血量少且自发停止。大量的或反复的出血就需要动脉造影检查。出血的发生与连接憩室体的直小血管的分支有关。憩室大多位于乙状结肠及左半结肠，由于一些原因，结肠镜检查检出更多的左半结肠憩室出血，动脉造影检出更多的右半结肠憩室出血。
血管发育不良（血管扩张）是黏膜下静脉和肠壁内毛细血管扩张的发育异常，大多数位于升结肠，其原因不明，推测因间断性肠腔内压增高导致静脉阻塞，随时间加重导致静脉充血和出血，常多处发病。老年人相对多见且多在其他原因引起的胃肠道出血的检查中偶尔发现。尽管出血常可自愈，但大多数没有治疗的病变可以再次出血。
ARDS可以引起上消化道或者下消化道出血。各种奇异的病灶都可能会出血，包括卡波西氏肉瘤、淋巴瘤和机会性宿主感染。
Meckel憩室是一个先天性胚胎期卵黄管的残留，大约2%的人有该憩室，常发生于距离回盲瓣60 cm的回肠壁。在锝扫描时发现憩室内有胃或胰腺黏膜。它是儿童下消化道出血的常见原因之一。
【临床特征】
上消化道出血比下消化道出血更常见，但是后者介入放射学医生遇到得多。有严重上消化道出血的患者经常有鲜红色或咖啡样呕血或柏油样便。下消化道出血的患者表现为便血或黑便。然而大约10%上消化道出血的患者只出现便血，提示出血部位低。至少有75%的患者只需支持治疗或少数需少量输血，其余的需直接的临床干预。
【影像学检查】
等待病情稳定之后，行内镜或肛肠镜确诊并尽可能治疗出血病变。大多数病例中，少量或中等程度的出血会自行停止。在少数情况下，内镜或结肠镜检查可以确诊病灶并同时予以治疗。与主流技术相反，下消化道活动性出血经结肠镜快速清理出血创面常很有效。放射性核素扫描和CTA检查适合用于血流动力学稳定、间歇性中度到严重出血患者的评估。这些检查能够确定出血部位并能判断出血程度。在血管造影中未必能显示出血血管。快速持续出血的患者，需要输入4～6单位的红细胞持续24 h以上，如果血流动力学依然不稳定就应立即行动脉造影检查，不得延误。
1.放射性核素扫描(https://www.daowen.com)
通常用99mTc标记的红细胞核素扫描，阳性阈值是出血量从0.05～0.4 mL/min，相比血管造影的阳性阈值是0.5～1.0 mL/min的速度。这些数据是基于动物模型、虚拟的研究、估算的输血量并且只是以近似值。一项实证研究的标准应当包括肠管的活动对示踪剂积聚的影响以及示踪剂输送至出血部位的时间跨度。标记红细胞扫描的一个优势是有能力去检测24 h内的间断性出血。患者可出现阴性结果。如果结果呈阳性就立即到介入手术室进行动脉造影检查。核素扫描也许会引导血管造影检查，但有时会误导造影检查。
2.CT血管造影
增强CT被用作主要的胃肠道出血的无创性检查手段。诊断的指征是肠管内有对比剂弥散（相对于CT平扫）。对于CTA，在一项对比剂结果中，Mate分析的汇总敏感性及特异性分别为89%和85%。在未来，这一更加精准的诊断模式将会完全取代标记红细胞核素扫描对消化道出血的诊断地位。
3.导管造影
Nusbaum和Baum是用血管造影技术评估胃肠道出血的先驱。急性胃肠道出血的血管造影应优先检查最有可能出血的血管（其根据临床实践经验、内镜检查结果、CTA表现）。上消化道出血先评估腹腔动脉，再评估肠系膜上动脉。如果未发现出血部位，再选择胃左或胃十二指肠造影常能够显示不易发现的出血点。如果这些检查结果还是阴性的，就要考虑做肠系膜下部造影。假使是下消化道出血就需要同时做肠系膜上和下动脉造影。一些介入放射学医生喜欢先做肠系膜下动脉造影，这样可避免充盈的膀胱遮盖出血部位。如果两条血管造影都是阴性，就要做髂动脉造影。只有在血管开口部位病变、解剖变异导致插管困难或术者希望寻找起于主动脉的可能出血的其他分支（如膈下动脉）才需行腹主动脉造影。必须通过仔细的调整患者体位和分段造影的方法完整地显示造影动脉供血的全部肠袢。超选择造影观察非选择性造影时显示为可疑血管。如果患者怀疑有主动脉肠瘘管就需要用CTA来明确诊断，而不用血管造影。
胃肠道出血的标志是对比剂溢入肠管内。偶尔溢出对比剂呈类似血管结构的迂曲管道状（假静脉征）。几种影像表现和对比剂外溢相混淆，包括肠内容物减影伪影、富血管的黏膜、部分集尿系统和显影的肾上腺等。血管造影能证实出血部位但不能提供基础疾病的线索。
在某些情况下，不能显示对比剂直接外溢的征象，但是发现病变提示是出血来源。例如可疑点充盈的曲张静脉（如十二指肠、盲肠等）提示可能是出血点。同样血管发育不良的诊断依据是引流静脉早显和持续充盈，以及肠壁内丛状异常血管。对比剂外溢不常见。病变可以多发。诊断这一异常的依据是肠段静脉早显或动脉和静脉同时显影的“双轨征” 现象。因为血管发育不良在老年患者相对较常见，而且常被偶然发现。同样要考虑其他出血来源。先天的动静脉畸形的造影表现很明显，不需赘述。
动脉造影能发现50%以上的出血来源。以前的研究报道发现率高是因为现在的胃肠道出血大部分被内镜技术诊治了。一项有关下消化道出血的研究发现对于大量输血（超过5单位袋装红细胞）血流动力学依然不稳定的患者造影检查的阳性率超过80%，但对稳定的患者还不足20%。如果出血停止、出血间歇期或出血量低于阈值时，动脉造影检查是正常的。在一些患者中，挑战性的动脉造影检查是必需的。血管造影检查阴性原因包括静脉性出血、不是出血动脉的造影或者出血点超出影像采集野。
【治疗】
1.血管加压素灌注治疗
这种治疗曾经是血管内治疗胃肠道出血的中流砥柱，如今加压素灌注退居配角（很可能尘封）地位。在其他药效中，自然激素加压素（抗利尿激素）引起肠壁平滑肌和内脏血管收缩。在肠系膜动脉近端注入加压素减少了出血血管的血流量、降低了脉压以及促进血凝块形成。加压素对大动脉的出血（胃十二指肠动脉出血、脾动脉假动脉瘤出血）或有双重血液供应部位的出血无效。严重的冠状动脉疾病患者、心律失常或恶性高血压者禁忌使用。
导管放置在靶部位动脉（腹腔动脉、肝固有动脉、SMA或IMA）的近端。加压素0.2 u/min注射，20～30 min后，重复动脉造影查看剩余出血和供应病变内脏的其他直接的或侧支血流途径是否与出血有关。如果出血已停止，持续灌注并在重症监护室监控。如果持续出血，灌注速率增加到0.30.4 u/min或0.4 u/min，并且每20～30 min重复动脉造影观察。如果病变仍在出血的应该寻求替代治疗措施。加压素治疗持续了6～24 h之后，12～48 h内逐渐减量直至停药。
对于某些类型的胃肠道出血，最初的加压素治疗是非常有效的，特别是结肠憩室和胃黏膜的出血。初始成功率从60%～90%。然而再出血是肯定的，据报道主要不良事件达20%。
2.栓塞治疗
栓塞治疗的目标是阻止血液流向出血动脉并保持肠壁的活力。多年来，特别是在小肠和结肠栓塞中，介入放射学医生因担心肠梗死而避之不及。然而随着同轴微导管技术的发展（可以直接到达出血点）以及新型栓塞剂的出现（如微弹簧圈），现在发生严重肠缺血的风险已经很小。栓塞治疗的优点是理论上永久控制出血而没有加压素灌注或长期置管的风险。由于这些理由，栓塞治疗已经成为胃肠道出血的优先治疗手段而大行其道。即使没有对比剂外溢，经验性栓塞胃左动脉（LGA）或胃十二指肠动脉（GDA）经常作为防止血管造影检查阴性的胃肠道大出血复发的方法。
因为肠道有通过动脉弓（特别是上段肠管）、直小血管之间的交通和黏膜下血管的彼此交互连接形成的大量侧支循环，所以栓塞治疗是可行的。然而在有胃或肠道手术史、放射治疗史或侧支循环不充分时栓塞治疗很危险。血管发育不良或动静脉畸形引起的急性出血栓塞治疗可能初期有效。与常识相反的是，最近的一些研究发现对于超过50%的血管发育不良病变行远端微血管栓塞能够取得相对持久的闭塞效果。尽管如此，出血仍可复发，而且这些病变应该采取手术切除。右半结肠的血管发育不良应行右半结肠切除根除已知病灶和隐匿性病灶。众所周知小肠的动静脉畸形难以在手术时发现。外科术前在病变段肠管的供血血管内投掷弹簧圈或留置同轴微导管以备术中注射美兰溶液帮助定位病变段肠管。
【技术】
微导管经目标血管主干的母管，通过可控微导丝引导下送入责任分支血管。确定责任血管是一项挑战，因此间断性注射对比剂很有必要。确定理想的栓塞点，早先的教材推荐近端栓塞，如今的学者推荐进行供应出血点的直小动脉近心端的周围性栓塞以减少长段肠管缺血的风险。最常用的栓塞剂是微弹簧圈、吸收性明胶海绵片、微粒和氰基丙烯酸酯（胶）。微弹簧圈能够被精确地投送，而且是永久性栓塞。单独使用弹簧圈更易出现血管再通，有部分团队已经安全使用大小PVA（＜300 μm）联合栓塞的技术，栓塞直至出血完全停止。
如果出血位于两支系膜动脉相吻合的弓血管时，就需要分别行两支系膜血管的造影。例如十二指肠溃疡出血的胃十二指肠动脉栓塞后，要行肠系膜上动脉造影用来评估供应十二指肠的胰十二指肠下动脉。尽管增加缺血的风险，弓动脉“关闭后门”的栓塞或许很必要。在结束栓塞之前，重复肠系膜动脉近心端的造影诊查以明确是否存在从侧支循环来源的出血血管。
【结果】
在当代的系列研究中，80%的胃肠道出血通过栓塞成功止血。技术失败的主要原因是没有将微导管送到恰当的位置。治疗后30 d内复发出血的发生率约20%（表11-7）。在炎性病变和动静脉畸形的患者中再出血更加多见。如果发生，重复造影诊查，栓塞血管再通点以及出血新源头（和栓塞治疗）能够提高栓塞治疗的成功率。
表11-7 栓塞治疗失败的原因
【并发症】
主要的严重并发症发生率＜5%，应该密切监测患者缺血的临床体征（如腹痛、血乳酸脱氢酶升高），其总体的发生率＜20%。在大多数情况下，小面积的梗死是可以耐受的，并不需要手术治疗。使用现代介入技术，严重的肠缺血或梗死的发生率为1%～2%。
【外科治疗】
急性胃肠道出血急诊手术的死亡率超过10%，在导管治疗确实无效（如肠系膜动静脉畸形）或恶性病变时需行外科手术治疗。即使在这些情形下，可以采用栓塞治疗来止血或者减慢出血，以及协助稳定病情和肠道清洁，以利延期手术准备。