输尿管良性狭窄扩张成形术
【病因学】
输尿管狭窄和梗阻是较常见的泌尿道问题，有许多不同的病因（表23-4）。诊断和治疗方案包括PCN植入术，顺行肾造瘘造影术，有时实施输尿管成形术和输尿管内支架植入等。理想的情况下，先纠正可以纠正的基础功能异常，但无论是输尿管支架植入或经皮引流经常用于需要长期保存肾功能的患者。
输尿管的医源性损伤在泌尿科手术中是很常见的，所有的医源性输尿管损伤几乎一半会导致输尿管狭窄。狭窄一般是由于缺血和术后的输尿管疤痕形成引起的。
表23-4 输尿管狭窄的原因
【技术】(https://www.daowen.com)
用于输尿管成形术的肾集尿系统通路的建立与其他经皮肾盂造瘘术方法相同。通过相对无血管Brodel平面穿刺建立通路有助于减少出血风险，而且常选择穿刺后排肾小盏建立通路，小心选择穿刺靶点以使角度最优化。角度太大的穿刺通路，无论是通过下极或上极肾盏都会使治疗时操作过程更困难。一旦进入肾集尿系统，轻轻地行肾造瘘造影术并引导导管或鞘送入到输尿管上段。
在导引导丝引导下导管可通过狭窄或闭塞段，必要时可使用单弯的亲水导管，然后导引导丝交换为加硬导引导丝。如果经导丝推进导管有困难，就经尿道口从膀胱内用抓捕器捕捉导丝从尿道口拉出以建立皮到皮的导丝工作轨道。即使导管通过狭窄段也便于后续球囊的送入。当确定导管位于膀胱内后，交换球囊到达狭窄部位并扩张成形。常用的球囊直径为4～10 mm，如果有瘢痕形成或纤维变性时就要用高压或切割球囊。
输尿管扩张成形术后应植入肾盂输尿管支架跨越病变段输尿管至少6周以支撑输尿管并促进尿路上皮愈合。一般选用8～10 F的支架，如果需要或希望植入更大的支架时可选用胆道内外引流管并将引流管头端在膀胱内成形如猪尾环。6～8周后，肾盂输尿管（NU）支架可以在导丝的引导下撤出，同时行顺行性肾造瘘造影检查。如果担心有残余狭窄就实施Whitaker试验会有帮助。如果输尿管看似通畅并有尿流经病变段输尿管进入膀胱，就要用双J形输尿管支架联合肾造瘘导管或仅仅用肾造瘘导管更换肾盂输尿管（UN）支架。在弃用经皮通路前应先关闭经皮肾造瘘管进行尿流动力学观察。如果尿流动力学试验失败，就应尝试使用较大的球囊抑或使用切割球囊并植入更大的支架进行再次输尿管成形治疗，也可能使用冷冻球囊进行治疗。
【结果】
虽然输尿管扩张成形即刻技术成功率超过90%，但远期通畅率变化很大。在一项28例良性狭窄患者的多次球囊扩张成形的系列研究指出通畅率只有18%。其他研究人员已经确定了对输尿管成形治疗反应良好的患者群。Lang和Glorioso报道，＜3月龄的狭窄扩张成形后长期通畅率近91%，更久的狭窄扩张成形后长期通畅率只有53%，与缺血或纤维化有关的狭窄只有21%，而不伴有血管并发症的狭窄70%对扩张成形术反应良好。其他系列研究没有证实输尿管从损伤到得到治疗的间隔期对治疗结果的不同影响。
结核性狭窄，治疗成功率75%，而且近100%的狭窄段＜1.5 cm。自体和移植肾输尿管肠吻合口狭窄，球囊扩张成形术的成功率分别为50%和70%。在一项系列研究指出与输尿管切开取石术、输尿管镜、妇科手术相关的狭窄的治疗成功率分别为100%、71%和62%。与根治性子宫切除术或腹膜后纤维化相关的狭窄对扩张成形反应差（分别为33%和0）。经随访观察的系列研究也倾向于扩张成形术的长期通畅率极低。