第七节 肺癌
【病因及临床表现】
肺癌（支气管癌）是指原发于气管或者肺实质的恶性肿瘤。世界卫生组织按组织类型将肺癌分为四个亚型：细支气管肺泡癌、鳞状细胞癌、大细胞癌、小细胞癌。同时，肺癌也被分为两种类型：小细胞癌（在肺癌中占14%）和非小细胞癌（在肺癌中占85%），研究表明小细胞肺癌恶性程度更高。
环境和生活习惯是肺癌发生和发展的主要危险因素，最重要的是吸烟，它占到了危险因素的90%。其他导致肺癌的危险因素还包括放射治疗、各种环境毒素、肺纤维化、HIV病毒感染、遗传因素甚至饮食习惯等。临床症状主要取决于患者病情的严重程度。胸部症状包括咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等。许多患者就诊时已出现淋巴结或全身多处转移，因此主要治疗方法为化疗和放射治疗。
【影像学表现】
由于大多数患者确诊肺癌时都已进展为晚期且预后较差，因此美国和世界各国都在积极研究有效的筛选检查技术。尽管有许多肺癌是在常规胸片检查时发现，但是CT和PETCT已作为肺癌的诊断和分期的主要检查手段。此外，CT引导下的经皮穿刺活检是当前普遍采用的组织学诊断手段。
【热消融治疗】
1.患者选择
目前已发表的有关肺癌消融治疗的研究中，大多数都是关于非小细胞肺癌的研究报道。经皮消融治疗的主要方案是针对临床上不能手术切除的、早期肺癌的高危患者。通常这部分患者包括有外科切除术的指征，但是他们可能因为肺功能储备不足或者伴有心肺疾病而不能耐受外科手术。肺癌消融术也适用于肺门、纵隔淋巴结及胸腔外转移的患者。此外，为了缓解患者因肿瘤所致的严重不适症状（如胸壁包块导致的疼痛），也可以进行姑息性热消融治疗。射频消融术应避免治疗位于肺尖及纵隔的病灶，因为它可能会出现相应的机械性和热损伤的风险。(https://www.daowen.com)
2.手术操作
射频消融或者微波消融可能会干扰起搏器或者除颤器的功能。因此，介入手术者必须与麻醉医师或心内科医生商讨是否要为患者安装外置的起搏器或者除颤器。虽然内科医生更喜欢在监测麻醉或者全身麻醉下手术，但消融术可以在咪达唑仑和芬太尼复合麻醉下进行。
尽管一些胸壁和胸膜的病灶可以在超声引导下进行消融治疗，但绝大多数还是在CT引导下进行。术前应复习CT检查结果，以确定手术治疗目的与计划，之后对术区皮肤消毒、铺单，并对穿刺点皮肤及皮下组织及胸膜进行充分局部浸润麻醉。当消融针或电极针进入胸壁后应进行CT扫描以评估进针的最佳轨迹（路径）。根据病变的大小和深度选择消融针的长度和工作头的类型。消融的技术和布入消融针的数量决定治疗时间。消融结束后拔除消融针，再次CT扫描复查，观察有无气胸，术后观察2～3 h，再一次复查胸片确定有无气胸发生。
从理论上讲，微波消融在提高瘤内温度、扩大消融范围、缩短消融时间等方面比其他消融技术更具有优势。除此之外，微波消融术不依赖电流，可以使用多支消融针同时进行多病灶的消融。冷冻消融术较射频消融术的优点在于它可以扩大肿瘤消融范围，可同时使用多针对多病灶进行消融，而且术中疼痛不明显。另外，由于冰球在CT图像上呈低密度，因此术中可以清楚地观察到病灶消融的范围。
3.影像学随访
目前还没有公认的肺癌消融术后最准确的影像学监测方式和随访方案。经常执行的随访方案是在术后1个月、3个月复查胸部CT，之后每隔6个月复查1次。近来的研究表明PDG PET-CT相对于胸部CT，能够更早地发现治疗失败的病灶。消融术后，CT检查最早表现为肿块周围呈毛玻璃样阴影，消融区域边缘的表现大致类似。1个月内CT表现为消融区域明显增大且呈多个结节状的消融区逐渐融合。在PET检查时可见消融区域代谢活性消失,说明病灶组织完全坏死没有残余肿瘤组织。有时病灶边缘残余的瘤组织摄取放射性示踪剂是肿瘤复发的重要征象，尽管这种表现不完全特异。
4.结果与并发症
目前已发表的肺部肿瘤热消融治疗的文献多为异质性患者组群、不同的随访周期和不同的评价标准，很难进行荟萃评价。如今对于肺部病灶消融治疗的经验大多来自射频消融技术的研究。一项纳入153名患者共189个病灶的回顾性研究分析了射频消融术的疗效，平均随访时间为20.5个月。非小细胞肺癌组患者Kaplan-Meier生存分析显示，该组患者1、2、3、4、5年的生存率分别为78%、57%、36%、27%、27%。另外一组纳入60例患者，每位患者有5个或5个以下的直径＜4cm的病灶，随访至第18个月时原发性肺肿瘤的患者生存率为76%，肺转移性肿瘤患者的生存率为71%。经皮肺癌消融术的并发症包括消融后综合征（论述见前文）、出血、心肺衰竭、气胸、咯血、肺出血、反应性胸腔积液、支气管胸膜瘘、感染或肿脓形成、损伤临近的组织器官，还有因为电极片粘贴位置不正确而导致皮肤灼伤。