恶性胆道梗阻的治疗

【患者和支架的选择】

由于自膨式金属支架的长期通畅率（中位通畅时间6～8个月）比恶性胆管梗阻的患者的预期寿命（平均3.4～7.8个月，取决于肿瘤的病理类型）长，因此自膨式金属支架常用于治疗长期恶性胆管梗阻的患者。许多研究者发现金属支架保持通畅的时间更长，并发症发生率低，并且较塑料支架尤其是经皮肝穿途径植入的需要更少的重复性介入操作以维持支架通畅性。胆管支架有相对紧密金属晶格比如Wallstent支架或者圆筒式钛镍合金支架等以及植入比病变段胆管明显长的支架有最佳的通畅率，因为它们可以阻抑肿瘤通过支架网眼的内向性生长，并且肿瘤不容易过度生长超过支架两端。覆膜支架如Viabahn支架，也许会改善一期通畅率，因为无渗透性的覆膜阻止肿瘤向支架腔内的生长。Krokidis和他的同事证实使用覆膜支架比使用裸支架治疗恶性胆管梗阻的患者更少发生支架失功，并且能提高总体生存率。

【结果和并发症】(https://www.daowen.com)

据报道一期技术成功率从75%～100%不等。一期的临床症状缓解率＞70%。报道与操作相关的死亡率为3%。主要的非致死性围手术期并发症发生率为8%～61%，并且并发症发生率主要与一期建立PBD相关而不是与辅助（追加）植入金属支架有关。

报道的裸支架6个月的一期通畅率为67%～85%，一年通畅率为50%～55%，两年为10%～37%。考虑到这些患者相对较短的预期寿命，只有7%～29%的患者需要再次介入干预。30 d的死亡率接近10%～15%，死亡主要还是因为基础的恶性肿瘤病变。一些研究者正在研究覆膜支架、药物涂层支架以维持胆管长期通畅问题。部分研究者报道利用覆膜支架可改善恶性肿瘤的一期通畅率，6个月为76%～77%和12个月为76%～77%，尽管平均生存时间仍然很短（146 d和9.2个月）。胆囊炎（12%）和胆管分支阻塞（10%）的发生率比裸金属支架要高。覆膜支架的花费是大多数裸金属支架的2～3倍。但在Krokidis的研究中两者的总医疗费用相当。对于经皮近距离放射治疗，内-外PBD导管为铱192导丝或改良的可装载放射性粒子的血管造影导丝进入胆管病变段提供了一条理想的通路。这种治疗方法对于肝门部局限性浸润性Klatskin型胆管癌尤其有效。放射性粒子外包装有薄的铂金层可吸收β射线，这样放射性粒子放入后会向局部胆管内辐射纯γ射线。近距离放射治疗有时可能联合体外照射治疗。尽管这种治疗方案不常用，但是有些报道指出会适当改善生存率（也就是，与PBD为接受放射治疗的2～8个月生存率提高到10～17个月）。在这组患者不管有无射线照射，感染和出血是其主要并发症。然而胃肠道溃疡增加放射治疗的危险。在放射治疗后植入自膨式金属支架可能会改善胆道引流并发感染的概率会降低，并可能延长患者的生存期。