第三节 治疗
许多PAD或缺血患者只需内科治疗就有效而不需要任何形式的影像检查或干预。治疗目的是稳定或减轻症状和预防其他心血管事件（如心肌梗死或脑中风）的发生。介入放射学医生应积极主动地同患者一起实现这些治疗目标（表8-7）。药物治疗、纠正危险因素、监督持续落实锻炼计划是治疗轻度和中度缺血的基础。血管腔内介入治疗只是备用方案。
表8-7 PAD传统治疗方案
ACE为血管紧张素转化酶抑制剂；CAD为冠状动脉疾病；CVD为脑血管病；LDL为低密度脂蛋白。
许多药物一直尝试专门治疗PAD。大多数是无效的，包括己酮可可碱、阿司匹林、血管扩张剂。有两种药物对缺血患者有治疗价值。西洛他唑是一种磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，它有一些特性直接对跛行有益。有一项强有力的证据是长期服用西洛他唑可改善行走距离和改善患者总体生存质量。其副作用包括腹泻、头痛和心悸。充血性心力衰竭禁用西洛他唑。萘呋胺是5羟色胺拮抗剂，它抑制红细胞和血小板聚集以及加强横纹肌的新陈代谢。每日治疗方法同西洛他唑相似。
对于CLI患者治疗目的是减轻疼痛、促进愈合溃疡、避免截肢、改善生活质量。血管重建和减轻痛苦的姑息治疗前给予镇痛麻醉是合适的。使用抗生素强力治疗感染，伤口的局部护理更重要。
【患者选择】
没有外周动脉病变相关症状的患者不需要介入治疗。介入手术可能使良性病程的狭窄性病变成为快速和严重进展为有症状的PAD病变。
介入治疗的主要目的是改善患者的生活质量、挽救肢体以及确保长期生存。血管腔内重建术应考虑的因素为中度和重度跛行内科治疗无效的患者。然而，一项严谨的荟萃分析指出球囊扩张成形术比锻炼治疗缺血有非常高的费用效益比。
【慢性肢体缺血】
选择采取血管腔内治疗抑或采取外科切开治疗取决于患者因素和病变的部位以及性质。对于几乎所有的动脉，跛行患者的治疗结果要比只患有CLI无跛行的患者好。
（1）A型病变：优先血管腔内治疗。
（2）B型病变：优先血管腔内治疗，除非计划外科手术治疗其他部位的PAD病变。
（3）C型病变：优先外科手术治疗除非外科手术有高风险。
（4）D型病变：最好外科手术治疗，介入治疗次之。
选择标准、专门的技术特点以及不同部位的临床治疗结果都已经在这里讨论过。也许介入放射学报道的介入治疗的效果各不相同和混乱不清。以前的介入放射学研究都是关注主要技术成功率和再通率。要正确比较血管腔内治疗和外科手术治疗的优劣性必须评估临床缺血症状改善其间的发病率，肢体的挽救率和生存时间。
血管腔内球囊成形术和支架植入术后会触发治疗部位的炎性反应。炎性反应的标记物是C反应蛋白和纤维蛋白原（除其他因素），与经皮股腘动脉球囊成形术比冠状动脉和髂动脉PTA术后有更强烈的炎性反应。这一现象部分解释了治疗位置的再狭窄发生率高的问题。术前和术后C反应蛋白水平与发生再狭窄的风险相关。
【肾下主动脉狭窄（TASC B型病变）】
单发，严重的腹主动脉粥样硬化性狭窄相对少见。它常发生于吸烟的中年人和老年妇女以及主动脉发育不良综合征的患者（小主动脉和髂股动脉发育不良的患者）。传统治疗方法是外科切除加人工血管置换术。对于血管腔内治疗，介入放射学医生担忧小口径动脉病变比起大口径主动脉病变在扩张成形时更易破裂。实际上，这个部位的病变球囊成形术更安全有效且可重复操作性强。PTA后10年的一期血流通畅率接近50%。对于PTA术失败的病变和向腔内生长的易在PTA术后洒落栓子栓塞的病变可以直接植入支架。在实际工作和缺乏确凿的证据时，介入放射学医生大多喜欢对所有的肾动脉下方主动脉狭窄病变直接植入支架。
【主动脉闭塞和严重的主髂动脉闭塞性病变（TASC C和D型病变）】
主动脉闭塞和严重的主髂动脉闭塞性病变不常见，但是在一些年轻人群中可见到本病，大多数患者均有吸烟史，常见双侧肢体跛行（Leriche综合征）。肾动脉下腹主动脉闭塞不治疗的唯一风险是血栓向近心端蔓延导致肾动脉或肠系膜上动脉血栓栓塞。对于TASC C型和D型病变一线治疗方法是腹股动脉旁路搭桥术（AFB）。替代治疗方法是动脉内膜切除术、腋股动脉搭桥术或胸股动脉搭桥术。最近，一些开拓性的介入放射学医生利用纤维蛋白溶解药（限制用量）、球囊扩张加支架（裸的或覆膜支架）植入技术治疗这些困难病变。长期通畅率依然次于AFB术。但是减少了围手术期的并发症、相似的截肢率和30 d的死亡率。据报道3年和5年的一期通畅率分别为66%和86%，二期通畅率分别为90%和80%～98%。随着复合手术日趋流行，已普遍采用腹股沟上行血管腔内治疗同时行股总动脉内膜切除术和/或腹股沟下旁路术治疗本型病变。
【髂动脉狭窄（TASC A-D病变）】
所有TASC B型和C型病变标准治疗是一期支架植入术。尽管D型病变以前是外科治疗领域，但现在介入放射学医生也涉足D型病变的治疗。许多简单的D型病变球囊扩张成形术是有效的并且可以重复实施（表8-8）。经常被引用的荷兰髂动脉支架实验和文献报道都没有证实一期选择性支架植入对于A型和B型病变更有效。即便如此，许多有经验的术者还是乐于选择一期支架植入治疗所有的髂动脉狭窄性病变。在如下情况下一期植入支架是合理的：
（1）球囊成形失败，例如残留压力差（收缩期）＞5～10 mmHg，残留狭窄率（＞30%），撕裂内膜片限制血流。
（2）髂外动脉狭窄。
（3）球囊成形术后亚急性再狭窄。
球囊导管预扩张是为了保证血管腔完全复张，选择适合的球囊和支架尺寸以避免血管撕裂。实际上除非病变血管有严重钙化，大多数介入放射学医生喜欢直接植入支架以缩短手术时间以及理论上可以减少斑块脱落造成的远侧栓塞。
表8-8 下肢动脉球囊成形术的理想条件
支架要完全覆盖病变段，最好是支架两端锚定在正常血管壁处。显然，即使植入裸支架横跨髂内动脉开口并依然保持通畅，自膨式（SE）和球扩式（BE）支架都可以用。当需要精确释放（如主动脉分叉处）时，球扩式支架是最好的选择。对于长段病变，自膨式支架最好。尽管没有一种支架被证明是更有效和更持久的保持通畅，有利的证据显示镍钛合金支架比其他材质的支架长期的临床结果要好。
病变发生在或邻近主动脉分叉处，可用对吻支架的方法治疗，这一技术是同时经双侧股动脉送入支架，在主动脉最末端上方支架头端释放支架。通过这种方法，突出于主动脉腔的病变也被支架覆盖而且支架伸入主动脉并不影响对侧的髂总动脉血流。
大多数报道常见的预测长期稳定性的因素包括男性、戒烟、髂总动脉病变、动脉口径大、流出道动脉通畅、短段病变以及支架完全覆盖病变段血管。
并发症（大多数是轻微的）发生率约10%，包括动脉穿通伤或血肿、急性支架内血栓形成、末梢栓塞、支架移位、假性动脉瘤形成以及血管破裂。
【髂动脉闭塞（TASC B-D型病变）】
部分髂总动脉或髂外动脉闭塞病变的血管腔内治疗方法是外科手术的替代治疗方法，单纯的球囊成形术是无效的；所有的这类病变都需要支架植入。该部位血管一旦闭塞就直接植入裸支架而不用常规的溶栓或取栓治疗。(https://www.daowen.com)
从病变同侧股动脉入路可直接对病变进行治疗。该入路对支架需要向上植入到腹主动脉也是更可取的入路。然而，很多的器械能经过对侧股动脉入路，在主动脉分叉上方利用导引导管或鞘进入主髂动脉干。少见入路是经肱动脉途径，用可控的亲水导引导丝通过闭塞段。如果导引导丝是从对侧股动脉通过病变段，就在病侧CFA捕获导引导丝头并从鞘里拖出，再沿导丝送入导引导管逆向植入支架。导丝可能从血管内膜下通过，导丝要在接近腹主动脉前重返血管真腔后再植入支架。支架要完全覆盖病变段血管以及有显著动脉粥样硬化病变邻近血管段。但将支架延伸植入CFA尚有争议。
腔内成形术治疗髂动脉闭塞的TASC B型、C型病变与TASC A型病变相比不太成功。主要原因是导丝不能顺利通过闭塞病变段。因此，尽管技术是成功的，但长期的通畅率约15%，比已经公布的数据好。总体并发症发生率约10%。无论溶栓与否末梢栓塞的发生率2%～5%。
【髂内动脉狭窄】
偶尔，髂内动脉的近心端狭窄可引起孤立的臀部跛行。球囊成形和支架植入可以治疗这类病变。
【股总动脉闭塞】
通常孤立的股总动脉狭窄和闭塞病变最好的治疗是外科手术（如内膜切除术或血管补片成形术），因为外科手术相对简单而且比血管成形术有更持久的通畅率。同样，没有长期临床研究结果支持该部位植入金属支架。
【股深动脉狭窄】
血管内膜切除术治疗股深动脉近心端狭窄是容易和经久的方法，血管成形和支架植入是该部位病变的二线治疗手段。
【股腘动脉狭窄（TASC A和B型病变）】
血管腔内治疗是许多有适应证的股腘动脉病变患者的一线治疗手段。不像髂动脉，最好的血管腔内治疗方法常常有争议。传统的球囊成形术和支架植入术治疗股腘动脉相比于髂动脉的治疗结果令人失望。导致这种差异的解释是严重的长段股腘动脉粥样硬化，收肌管对SFA的持续外在压迫，与频率有关的血流动力学应力变化以及腿部运动时SFA的显著弯曲和短缩。不胜枚举的治疗策略力求改善股腘动脉狭窄性病变的早期治疗结果。
（1）切割球囊镶有微小刀片能切割斑块和纤维组织。它对普通球囊扩张抵抗的病变有用。然而，通畅率和再狭窄率仅次于传统球囊成形术治疗新发病变和支架内再狭窄病变。
（2）冷冻球囊原理是球囊内注入冷能物质扩张成形。用液态一氧化二氮（而不是稀释对比剂）充盈膨胀球囊。该制剂快速气化使局部可形成-10℃温度差，引起平滑肌细胞凋亡来阻抑内皮细胞增生和因胶原与弹力纤维的温度效应限制动脉血管的弹力（弹性回缩）。尽管有学者支持该技术，但它和标准的球囊成形术比较没有显著的效果。
（3）药物洗脱球囊是利用球囊扩张将药物输送到血管壁内来阻止动脉再狭窄。有研究指示紫杉醇涂层球囊治疗组能显著减少6个月血管腔的再丢失和靶病变血管再成形率。然而，这些研究的样本量不足和研究的临床终点有瑕疵。药物洗脱球囊也用于治疗支架内再狭窄。
（4）近距离放射治疗（血管内放射治疗）也鼓吹可以限制股腘动脉闭塞性病变血管腔内治疗后再狭窄，但是结果让人失望。
（5）经皮腔内斑块旋切设备用于外周血管介入治疗已有很长时间。然而，设想的理念是切除斑块重塑血管腔，几乎所有的旋切导管都并未显示足够好的临床结果。Silverhawk导管（Fox Hollow）是FDA批准用于治疗外周动脉闭塞病变的器械。导管的工作末端连接有负压抽吸容器。旋转刀片刨离的斑块（增生内膜）经导管吸入导管末端负压容器。尽管有人热衷此技术，由于该技术临床结果的不一致已经被大多数介入放射学医生放弃。
（6）一些研究证明自膨式镍钛裸支架植入比球囊成形术的一年再狭窄率低，比一期通畅率高。文献荟萃分析血管造影和临床指征并没有持久获益。此外，其他材质的支架和球囊扩张式支架应当避免使用。镍钛合金支架的优点有径向张力大、柔顺性能好、弹性变形小、短缩率极小、对病变覆盖性良好。支架内再狭窄和支架折断是两个令人烦恼和持久不能克服的问题，发生任何一项都会减少总通畅率。
（7）药物洗脱支架（DES）目前主要用于腹股沟韧带从下动脉血管开通的研究，该支架在冠状动脉取得了令人瞩目的结果，它显著减少了支架植入后的再狭窄。聚合物基质裹在裸金属支架上，这种基质可实现控制释放一种选择性阻止内皮细胞增生的制剂。主要研究用以下药物：西罗莫司、依维莫司（具有免疫抑制和抗生素活性的大环酯类药物）和紫杉醇（一种亲脂性的大环类药物，通过破坏微管稳定性抑制细胞的功能，从而防止平滑肌细胞增殖和迁移）。迄今为止，运用于股腘动脉的结果依然是含糊不清的。
（8）膨体聚四氟乙烯膜支架对球囊扩张成形失败的股腘动脉阻塞病变大有用途。一项进行了10年以上随机、多中心试验（主要在跛行患者）发现Viabahn支架组与血管成形术组相比可显著提高目标血管开放率和改善肢体缺血症状，特别是对于病变＞3～13 cm长。
表8-9总结了目前股腘动脉病变的治疗建议。使用方法必须根据各种设备的可用性和当地顾问委员会批准的设备类型。
表8-9 股腘动脉阻塞病变血管内治疗方案
PTA为常规球囊扩张成形。
【股腘动脉闭塞（TASC C和D病变）】
目前，有三个方案可供选择（表8-5）。短段＜（3～5）cm病变，镍钛裸支架植入是合适的。没有跛行症状的长段的股腘动脉闭塞性病变应用外科旁路人工血管移植术（由于缺乏静脉血管或手术有风险）。
一些专家推荐对于长段股腘动脉闭塞性病变用内膜下开通技术治疗。此外，这一技术也用于外科手术风险高的患者和没有适合做旁路移植的静脉血管的患者。远侧的目标血管必须有直接的径向血流供应足部。血管通路可以经对侧或同侧CFA建立，抑或经腘动脉逆向建立。确定理想的进入病变和通过病变进入无病变血管的位点后，用单弯造影导管嵌入病变段动脉的上方，再用0.035 in的弯头亲水导丝直接从内膜下通过。导丝头端形成小袢，用力推送亲水加硬导管到达导丝成袢处，直至导管导丝全部经内膜下到达理想的出口点，用导丝头再返回血管真腔。另外，返回装置也可以完成这一操作。全部通道用球囊扩张，依据扩张情况选择使用的支架。据报道技术成功率（有经验者）80%～90%，一年的保肢率为75%～90%。有报道称保肢率可持续3年。
内膜下血管成形术有两种风险：出血和加重肢体缺血。发生透壁穿通的患者预防出血的措施是在内膜下隧道开通前推迟全身抗凝。少见情况下，用弹簧圈栓塞穿通隧道。另外，如果此操作失败会闭塞重要的侧支循环，加重肢体缺血。
机械性开通设备（Amplatz血栓切除导管）在一些报道中有卓越的技术成功率，但是，长期通畅率和肢体保留率还没有被证实。
【胫动脉闭塞】
腘窝下的血管内介入技术几乎总是为了挽救肢体。尽管PTA长期通畅率低于血管旁路移植术，实际上短期开通血管可能对缺血性溃疡愈合、确定截肢平面或直接截肢是有效的。然而，当径向血流灌注（向足掌弓）不能回复或对于病变严重的、广泛的腘动脉病变由于缺少外科手术适应证的患者进行精准的介入操作时，胫动脉闭塞性病变的腔内开通依然不是很有效。
血管腔内治疗的方案是常规的球囊扩张成形术、裸支架植入术、药物洗脱支架植入术。后一方法特别适合于球囊扩张成形术失败的患者。狭窄性病变的结局比闭塞性病变好。血管成形术后持续大剂量使用肝素是维持血管通畅的重要因素。操作中动脉内注射血管扩张剂可以预防和阻止血管痉挛。
【并发症】
尽管大多数血管成形术和支架植入术没有并发症发生，但是严重的并发症有可能会出现。
血管痉挛在膝下血管成形术时最常见。在扩张前给予血管扩张剂（例如硝酸甘油100～200 μg），可以很大程度上预防血管痉挛。如果发生严重血管痉挛，立即推注大量肝素（按需）以防止血栓栓塞。持续的血管痉挛可以用追加血管扩张剂动脉内注射以及假以时日来解除。
血管成形术后即刻发生血栓栓塞可以重复进行血管成形术操作。如果是长段闭塞，在重复血管成形术后继以溶栓药治疗和支架植入常常会成功解除闭塞。
对于动脉破裂，用球囊骑跨破裂口再次充盈球囊并持续一段时间。一些破裂通过这种方法会闭合。如果不能闭合破裂口，通常植入覆膜支架很有效。另外，如果破裂血管持续出血就需要外科修补治疗。