第七节 主要疾病
【男性精索静脉曲张】
1.病因学
精索静脉曲张是阴囊内蔓状静脉丛扩张伴有或不伴有中央静脉扩张。疾病影响大约15%的男性人群。大多数病例发生于左侧。右侧受累的不到10%，尽管一些报道更高。
原发的精索静脉曲张病因存在争议，许多理论提出，包括精索内静脉瓣膜缺如或形态异常和左肾静脉受压所致的精索内静脉高压。无论哪种原因，静脉反流及慢性静脉高压是其后果。继发性精索静脉曲张是由腹部或盆腔肿块影响蔓状静脉丛的引流所致。突发的老年男性精索静脉曲张或存在右侧精索静脉曲张应高度怀疑肿瘤（如肾细胞癌左肾静脉受累）。
2.临床特点
尽管超过80%的精索静脉曲张患者没有症状且无生育问题，其余的患者存在阴囊痛和水肿。多达40%的男性生育问题被发现有精索静脉曲张，对于该类人群生育能力降低的解释存在争议。最主要的假说是，阴囊温度升高或肾及肾上腺代谢物反流导致睾丸功能失调，精子繁殖减少或功能异常。在这种情况下，许多精索静脉曲张患者被发现精子数量、精子密度和精子活力异常。
3.影像检查
许多精索静脉曲张可单纯通过体格检查发现。当诊断不清或怀疑亚临床精索静脉曲张（如异常精子活性引起的不育但没有触诊到精索静脉曲张）时，应用多普勒超声检查阴囊。精索静脉造影用于拟行栓塞治疗的患者。
4.治疗
侵入性精索静脉曲张闭塞的常用（不是普遍适用）被接受的适应证是阴囊痛、肿块大小、青春期男孩睾丸发育不良以及实验室证实精子功能失调的不育症。
5.外科治疗
精索静脉曲张的手术治疗是外科切断精索内静脉和侧支血管。经典的治疗是在腹膜后、腹股沟管内环（Ivanissevitch手术）或腹股沟管下水平（Marmor手术）结扎。许多外科医生喜欢使用腹腔镜下实施精索静脉曲张切除术。
【精索静脉曲张栓塞术】(https://www.daowen.com)
1.技术
受累侧诊断性静脉造影用于获得并评估瓣膜功能不全、造影剂反流、静脉扩张和侧支充盈。如果存在解剖变异，性腺静脉插管可能比较困难。推荐使用的栓塞材料是弹簧圈联合或不联合辅助硬化剂如3%十四羟基硫酸钠泡沫。氰基丙烯酸盐黏合剂（胶）和聚多卡醇是备选药物。
精索静脉内首先在耻骨上支水平闭塞。栓塞材料一直填塞至静脉入口，小心防止弹簧圈延伸至肾静脉或IVC。间隔重复静脉造影来证实可能需要闭塞的侧支通道。孤立的左侧精索静脉曲张患者，右侧栓塞仅适用于存在右精索静脉功能不全和需改善生育能力时。
2.结果
栓塞治疗的技术成功率超过90%，没有专用栓塞剂或混合制剂被证明最有效。初次治疗失败的常见原因是未能完成精索内静脉插管或跨过主要瓣膜、静脉痉挛和存在多条侧支静脉。疼痛缓解几乎没有变化。晚期复发率4%～12%，主要原因是侧支建立。总的来说，栓塞治疗的结果可与外科手术相媲美，在外科结扎失败的患者中疗效更佳。一项研究发现在男性复发性或术后持续存在的精索静脉曲张中盆腔双性腺静脉常见，此时更倾向于栓塞治疗。
目前，精索静脉曲张栓塞治疗或外科手术对于男性不育的价值存在争议。早前报道称可以在大多数患者明显改善精子密度和活力，（1/4）～（1/3）的夫妇在随后的研究中怀孕。近期研究未能显示精索静脉栓塞增加怀孕或改善与怀孕相关精子质量的可能性。事实上，治疗与未治疗的男性不育症随机对照试验荟萃分析未能证实任何从精索静脉曲张栓塞而获益，仍然有许多的医生怀疑或全盘否决这种治疗方法。
3.并发症
轻度腹部或阴囊疼痛、低烧和大腿前部短暂性麻木是该手术的轻度副反应。静脉破裂的外渗常是自限性的。栓塞治疗特异的副反应不常见（5%～10%），包括弹簧圈异位栓塞到肺，蔓状静脉丛血栓形成和无精症。
【其他病变】
直接的阴茎损伤由于钝挫伤、穿通伤或性活动过程中（如阴茎折断）引起。潜在的后遗症包括阴茎变形、尿道损伤或阳痿。在明确海绵体损伤和静脉引流时可能需要海绵体造影。
阴茎持续勃起综合征是阴茎在没有直接刺激或性渴望时勃起。低血流阴茎持续勃起综合征是由海绵体血液蓄积和静脉引流受阻引起。海绵体血液抽吸将导致缺氧，其诱发因素很多，但其后续效应是必须紧急疏解阴茎缺血或海绵体坏死的风险。钝性会阴或阴茎创伤，因动脉海绵体瘘形成高血流阴茎持续勃起的并发症较罕见。此时，海绵体血液含氧状态好。瘘能在血管造影时被证实，且可以通过应用临时（如吸收性明胶海绵）或永久（如弹簧圈或小微球）栓塞剂超选择性栓塞海绵体动脉来阻断此异常血流。解决阴茎持续勃起和维持正常勃起是关键，但是复发率很高。
对有治疗可能的血管源性勃起功能障碍进行影像学检查是必要的，多普勒超声是最好的选择。血管造影没有必要，除非在怀疑有创伤后动静脉瘘或考虑行外科搭桥手术的年轻患者时才进行。