术前肿瘤栓塞
【病因学及临床特点】
脑膜瘤被认为来源于蛛网膜帽状细胞，其位于覆盖在脑组织表面的蛛网膜层，因此肿瘤起源部位变异很大。肿瘤可能无症状或表现为头痛或神经功能障碍。在头颈区，正常副神经节与副交感神经系统相关联，并且副神经节瘤起源于这些副交感部位。颈部副交感节瘤患者典型表现为无痛性进展，颈部侧方缓慢增大的肿块。耳鸣和听力损害是鼓室及颈静脉肿瘤最早的症状。幼年性纤维血管瘤的病理生理由于各种理论，仍不是很清楚，甚至它的起源部位包括起源于颌内动脉终末分支的非嗜铬副交感细胞，导致富血管及动脉血供。青少年鼻咽部纤维血管瘤临床表现为鼻部肿块，并且当有症状时常导致鼻衄（鼻出血）。
【影像学检查】
CT或MRI成像是这些肿瘤诊断和制订治疗计划的关键。特别是评估血管供血程度以及进行术前栓塞的必要性。颈部多普勒彩色超声对怀疑有颈部副神经节瘤时，常常是一线检查手段。数字减影血管造影对栓塞治疗术前确定血管解剖及血流动力学特点是必要的。脑膜瘤的血供来源于脑膜动脉，并且在毛细血管期典型表现为“星爆征”。
【治疗】
理论上，头颈部富血管肿瘤术前栓塞使肿瘤变小、变软、减少血供并且便于外科相关操作及切除。这种栓塞治疗可能缩短手术时间，减少术中出血，精细切除肿瘤并减少由于牵拉及操作导致瘤周组织损害的可能。术前栓塞的目标是在保留正常组织（包括脑、颅神经及皮肤）的前提下尽可能完全地堵塞毛细血管床。单纯供血动脉近端栓塞在外科手术时并不优于外科结扎。栓塞最常使用微球，常用PVA颗粒，经插入到供血动脉的微导管直接注入肿瘤（表20-4）。微球的大小依赖于微导管与肿瘤的相关位置以及存在的动静脉瘘。微导管离肿瘤越近，发生异位栓塞的可能越小，并且能用更小的微球（＜150 μm）更有效地填塞肿瘤毛细血管床。有文献报道小微球增加并发症的发生，常见的是栓塞后出血。此外，较大的微球（750 μm以内）可能在微导管位于供血动脉近端或存在较大动静脉瘘时需要使用，尽管较大的微球不常用。理想的栓塞效果是血流停滞或接近停滞。
表20-4 供应肿瘤和鼻出血的颈外动脉分支
续表20-4
MMA为脑膜中动脉；STA为颞浅动脉。
【脑膜瘤】
脑膜瘤是成年人最常见的良性脑肿瘤，并且在神经外科日常工作中经常能碰到。当无创性检查不能确诊时，血管造影仅仅用于诊断。通常情况下，脑膜瘤患者只有进行术前栓塞时才出现在神经介入放射学医生面前。(https://www.daowen.com)
脑膜瘤或其他肿瘤术前栓塞后进行外科切除的时间点选择存在争议。经典的教科书推荐栓塞后尽可能快地进行切除，通常在24 h内，以防止肿瘤过度水肿和血管再通。但是近期研究发现这种水肿很容易被控制，并且在栓塞后7～9 d进行切除时肿瘤组织最松软。栓塞间隔时间与术中出血或手术操作相关并发症之间无显著性差异。因此介入放射学医生可以在手术前7 d内任何时间选择栓塞治疗，并不影响手术结果。
自1973年首次报道以来，脑膜瘤术前栓塞就存在争议，是否该手术确实通过减少术中出血克服了潜在的并发症仍不清楚。一些过去的病例研究描述了术前栓塞减少术中出血并减少了输血的量，可是还没有随机临床试验来回答这个问题。
脑膜瘤栓塞的主要并发症包括神经功能损害和肿瘤出血。神经功能损害（包括颅神经瘫痪、失明和脑卒中）发生于＜3%的患者。最可怕的颅神经瘫痪主要有脑膜中动脉临近面神经管段栓塞，影响面神经节所致。失明最常见于脑膜中动脉起始部存在脑膜泪腺分支变异供血眼动脉/视网膜中央动脉被误栓塞时。
由于该技术相对缺乏支持性证据，大多数专家推荐脑膜瘤术前栓塞仅用于在断层成像显示富血供时，尤其是位于颅底。颅底部手术时，直到肿瘤被切除供血动脉通常无法暴露。这种状况下，术前栓塞被认为非常有用。
【副神经节瘤】
副神经节瘤是起源于神经嵴细胞并沿副交感神经节走行发生的头颈部肿瘤。典型的根据4个起源部位命名的是：颈动脉体瘤，颈静脉球瘤，鼓室瘤和迷走神经瘤。颈动脉体瘤最常见且特征性的征象是肿瘤撑开颈总动脉分叉部。副神经节瘤是众所周知的富血管病变且＜22%的患者为多发病灶。这些肿瘤的诊断性血管造影应包括静脉期的颈内动脉造影。静脉期影像对于颈静脉球瘤评估静脉受累范围相当重要。当断层成像建议血管包绕肿瘤且外科手术可能有必要牺牲该血管时，颈内动脉造影相当有用。这种情况下，应考虑进行规范的颈内动脉闭塞试验。
咽升动脉为4个部位副神经节瘤提供唯一的供血，并以此被称为“副神经节瘤动脉”。其他可能的供血动脉包括茎乳动脉、脑膜中动脉、颌内动脉和颈内动脉海绵窦段。当肿瘤位于颅底时，应仔细观察其颅内部分，该部分血供可能来自颅内血管。
与脑膜瘤一样，是否对副神经节瘤在外科切除前进行栓塞的必要性也存在争议。栓塞可以使肿瘤体积减小约25%，使外科操作简单化，理论上还可减少术中出血。术前栓塞的价值除颈动脉体瘤外未被完全接受，一些专家认为颈动脉体瘤在不需要术前栓塞的情况下能够被轻松安全的切除，一些小样本回顾性研究也显示肿瘤的大小不同，栓塞可对外科切除起到帮助作用。
副神经节瘤栓塞最灾难性的并发症是罕见的神经功能损害。一项栓塞了47位患者的53个副神经节瘤的研究显示，6位患者（13%）出现并发症（4位颅神经无力，1位一过性瘫痪，1位无症状创伤性血管夹层）。
【青少年鼻咽部纤维血管瘤】
青少年鼻咽部纤维血管瘤（JNA）是良性局部侵袭性肿瘤，最常见于青少年男性。JNA最常见的表现是鼻衄，其本身就是介入治疗的适应证。尽管内镜治疗取得了进展，外科手术仍是其经典的治疗方法。自从1979年以来术前栓塞已被广泛使用，JNA的血供主要来源于同侧的颌内动脉。随着肿瘤的增长，其他动脉也参与供血。与其他肿瘤一样，栓塞剂一般用PVA。
在手术时间及出血方面，关于JNA术前栓塞价值的报道存在差异。其他原因的颈外动脉栓塞的并发症是神经功能损害，在存在筛骨支向眼动脉供血时尤其要当心失明。