急性肺栓塞
【病因学和病史】
肺动脉栓塞（PE）是常见疾病，而且是患者院内致死的原因之一。PE是静脉血栓性栓塞疾病谱的一部分，最常见的血栓来源于下肢深静脉，血栓也可来源于盆腔静脉、下腔静脉及其属支和上肢静脉。后者是公认的与放置静脉通路装置相关的导致PE越来越多发的栓子源。下肢静脉血栓通常起源于小腿深静脉内的比目鱼肌静脉窦。患者符合表14-5所列出的一项或多项血栓形成的危险因素时，血栓便可能会蔓延至小腿、腘及股静脉。未经治疗的外周深静脉血栓（股腘静脉血栓）导致PE的风险接近50%。当血栓形成时，血栓常在漂移过程中碎裂引起双肺多支肺动脉栓塞。
表14-5 静脉血栓形成和肺栓塞的危险因素
血栓机械性阻碍肺的血流，并且导致各种加重缩血管活性因子的释放，从而加剧了栓塞性病理改变。PE导致的临床结局取决于患者原有的心肺功能状态。如果患者心肺功能正常，小栓子造成的危害并不严重。然而当血栓负荷超出了肺循环储备能力后，右心室及肺动脉压力会急剧上升。这种情况可能会导致右心室扩张，心衰并最终出现心源性休克。出现血流动力学异常的患者中约60%会发生心源性休克，其中20%～30%的患者最终死亡。虽然发生这一令人沮丧的情况时患者通常伴有大面积的PE，但是对那些已有心肺疾病的患者即使很小的栓子也会诱发上述的连锁事件。在一些患者中，由于栓塞区域支气管动脉侧支循环不充分会导致肺梗死。
发生急性肺栓塞后幸存的患者在之后的数周内血栓会在内源性纤溶系统的作用下自然溶解。大约有一半的患者栓塞的肺动脉会完全再通，其余的可能会部分再通或发生慢性肺栓塞。其他一些非血栓性肺栓塞的原因包括感染性栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞、羊水栓塞、瘤栓栓塞以及医源性栓塞（如导管碎段）。
【临床特点与诊断】
PE极易被误诊，医生应高度警惕那些有心肺功能异常症状或体征并伴有静脉血栓栓塞性疾病危险因素的患者。最常见的主诉是胸痛、气短、咳嗽、呼吸急促和心动过速。大面积肺栓塞的患者可出现晕厥、心律失常或心源性休克。临床症状常与急性心肌梗死、肺炎、慢性阻塞性肺疾病的急性发作或充血性心力衰竭相混。由于PE是一种常见病，并且症状通常无特异性，因此建议在放射学检查前筛查患者很有帮助。许多专家依靠临床概率和实验室检查指导对怀疑PE的患者制定影像学检查方法。D-二聚体是交联纤维蛋白的裂解产物，在血栓形成并伴有高龄、外伤、妊娠、手术、炎症、肿瘤时血清水平会升高。D-二聚体检测已经成为排除PE的一种常规筛选指标。由于检测方法的差异性和诊断界值的不同致使文献所报道的界值宽泛且准确性差异很大。若使用更高的界值（如＞500 ng/mL），其阴性预测值接近100%。
【影像学检查】
1.胸部X线检查
胸部X线检查对于提示其他疾病的诊断（如肺炎和充血性心脏衰竭）是有帮助的，且对肺放射性核素扫描结果的判断有至关重要的作用。很多患者X线检查的结果没有特异性，如肺实质模糊密度增高影、肺不张或胸膜腔积液。提示PE阳性的征象通常有：圆形或楔形以胸膜为基底的致密阴影提示肺梗死（汉普顿驼峰），局部肺血减少（韦特马克氏征）和中心肺动脉扩张。
2.CT血管成像（CTA）
在很多医疗中心，CT血管成像技术是诊断急性PE的主要检查手段。单排或四排螺旋CT检查的敏感性和特异性分别为83%～100%和92%～100%（图14-3）。究竟64排CTA与经导管造影（已经作为诊断金标准几十年了）诊断肺栓塞的准确性哪个更高，还没有经严格的研究数据证实。但是目前普遍认为新设备比老设备的诊断准确率更高或至少保持一致。CTA的阴性预测值接近99%。一项前瞻性（运用临床概率和D-二聚体检测连同影像学检查一起作为研究指标）研究和最近的一项Meta-分析评估随访3个月患者的CTA阴性预测值，其结果一致认为漏诊的静脉血栓栓塞事件概率和致死性PE的发生率分别为1.3%～1.4%和0.5%。CT检查还可以对肺部、心脏和纵隔进行全面评估，并且用于类似于PE的其他一些疾病鉴别诊断。
图14-3 左上肺动脉、左下肺动脉、右肺动脉干及其分支广泛肺栓塞
在一些医院，先行胸部影像检查，然后行下肢CT静脉血管成像检查。行CT肺动脉成像时有特定的扫描和造影剂注射指南。三维重建的CT图像对确诊栓子或辨别扫描伪影有重要作用。肺动脉从主干起点处逐级发出亚肺段动脉，并各自伴行亚肺段细支气管，在肺基底段居中走行的肺静脉应与肺动脉相鉴别。
急性肺动脉栓塞表现为完全、部分或外周的充盈缺损，并且有时被造影剂环绕。受累血管通常会扩张。这些征象必须与慢性血栓栓塞性疾病相鉴别。肺外周楔形高密度区可能代表肺梗死。应注意观察右心室压力有无增高的征象（右心室扩张或室间隔偏移）。表14-6罗列了可能造成误诊的征象。
表14-6 CTA中造成误诊肺栓塞的征象
HCC为肝细胞肝癌；HU为豪斯菲尔德单位；RCC为肾细胞癌。
3.放射性核素肺扫描
多年来，肺通气血流灌注（V/Q）比被广泛用于评价怀疑肺栓塞的患者。因为其特异性比目前高质量的CTA低，并且对大多数病例不能做出明确诊断，所以在许多中心不将其作为诊断的主要手段。然而在有些情况下通气血流灌注扫描却非常有诊断价值：
（1）有造影剂过敏史或严重肾功能不全的患者。
（2）严重呼吸急促或躁动不安，不适合行CTA检查的患者。
（3）妊娠的患者（早中期妊娠）。
（4）CTA不能明确诊断且PE临床概率较低的患者。(https://www.daowen.com)
肺灌注扫描是经静脉注射锝-99m（99mTc）标记的大颗粒白蛋白粒子。肺内栓子会引起局灶性血流灌注缺失，肺灌注缺失也可见于肺实变、肺萎缩和因肺组织缺氧引起的血管收缩（如慢性阻塞性肺病）及其他原因。在患者吸入锝-99m二乙烯三胺五乙酸气雾剂后做肺通气扫描常用来排除影像检查出现的肺组织实变是否是PE引起。
许多用于解释肺通气灌注扫描分类的方案已经公布。目前被广泛接受的系统建立在前瞻性肺栓塞诊断临床研究结果的基础上，该研究（PIOPED-Ⅰ和PIOPED-Ⅱ）评价V/Q扫描诊断急性PE的有效性。一般可以从PIOPED-Ⅰ临床研究中得出两点重要结论：
（1）可疑肺栓塞患者伴正常的扫描结果（4%）和扫描结果低概率加上低的临床怀疑指征（4%），可完全排除PE诊断。
（2）可疑肺栓塞患者伴扫描结果高概率（87%），若没有抗凝危险因素时，应进行诊断性抗凝治疗。
4.下肢多普勒超声检查
因为大多数肺部栓子来源于腿部，同时，因为治疗PE的目的是阻止PE复发，许多医生起初就行腿部多普勒超声检查来查明复发性栓子的来源。在怀疑PE的患者中，发现下肢深静脉血栓形成的概率不到25%。同样的，在确诊PE的患者中，超声检查未发现中央型血栓的概率超过了50%。超声检查对那些通气血流灌注扫描结果低概率，或结果不肯定但临床症状提示下肢深静脉血栓形成，或目前存在静脉栓塞性疾病危险因素的患者非常有帮助。
5.核磁共振检查
MRA在PE的诊断中获得了满意的结果。钆剂增强MRA诊断PE的敏感性和特异性分别为77%～100%和95%～98%。然而多排螺旋CT因其更好的空间分辨率和更少的伪影比MRA诊断PE准确性更高。
6.导管造影
数十年来，肺动脉造影被认为是诊断PE的金标准，但也不是总那么可靠。多排螺旋CT血管成像可能更为准确。事实上，即使是专家行造影者对亚肺段孤立性栓塞的误诊率高达1/3。因为其是侵袭性操作、费用高且需要有经验的术者，肺动脉造影现在只用于诊断那些可疑病例或计划行血管腔内治疗的病例。
急性PE最可靠的造影征象是血管腔内充盈缺损或至少部分充盈缺损被造影剂环绕（图14-4）。急性栓塞的次要征象包括血管突然中断、局部肺野低灌注、血流变慢、血管修剪征以及侧支血管显影。栓塞常是多发并且双肺动脉分支同时被栓塞。肺的下叶比上叶更容易被栓塞。其他更多的疾病可以引起肺动脉的闭塞且部分可在动脉造影时鉴别（如慢性血栓栓塞性疾病、肿瘤、动脉炎）（表14-7）。
图14-4 大面积肺栓塞行置管溶栓术
表14-7 引起肺动脉阻塞的病因
【治疗】
1.内科治疗
由于许多肺动脉的血栓可以自发性溶解，并且大多数PE患者经过单次肺栓塞后仍幸存下来，治疗的主要目的是预防肺栓塞的复发和肺动脉栓塞后血栓形成的进展。静脉内注射普通肝素，随后改服华法林3～6个月予以抗凝是几十年来治疗PE的金标准。目前，PE初始治疗是皮下注射低分子肝素（如依诺肝素）或磺达肝素（如戊聚糖钠）至少5 d，无须监测凝血指标；之后改口服华法林3个月或更长。只要治疗得当，肺栓塞的死亡率从30%降至不足5%。新型口服抗凝药如利伐沙班20 mg，1次/d，共3个月，可能更安全、更有效。
肺栓塞和血流动力学不稳定的标准治疗方法是静脉给予t-PA（2 h内100 mg）进行全身性溶栓治疗。
2.血管腔内治疗
有抗凝禁忌、抗凝后出血病史或抗凝失败的患者要植入下腔静脉滤器。正如最为严格的PREPIC试验数据显示，植入下腔静脉滤器显著降低了远期肺栓塞的风险。研究报道显示，再栓塞的发生率为3%～6%。PREPIC研究者还发现静脉滤器组发生下肢深静脉血栓形成的风险增加，植入可回收下腔静脉滤器可能协助解决此类问题。
侵入性血管腔内治疗通常用于大面积肺栓塞、血流动力学不稳定、全身足量溶栓禁忌、需要立即恢复肺灌注的垂死患者或全身治疗无效的患者的治疗。
对于部分有适应证的大面积肺栓塞的患者进行导管直接溶栓、机械性碎栓、血栓抽吸都十分有效。通常具体方法是在大块血栓中脉冲喷注t-PA（2～6 mg或更多），接下来或立即在血栓中转动猪尾导管进行碎栓，此操作持续至患者的临床症状有明显改善（血流动力学和血氧饱和度改善）。随后复查造影确诊残余血栓负荷对患者已无实际临床意义。患者生命体征平稳后，转入重症监护病房，还要继续血管内局部溶栓和足量抗凝治疗。
目前一项Meta分析显示，血管腔内溶栓治疗大面积肺栓塞的临床成功率达87%（血流动力学稳定，低氧纠正，立即存活）。主要不良事件发生率为2.4%。AngioJet血栓切除装置存在明显的相关并发症（主要是心动过缓），因此在这种情况下不推荐使用该装置。
3.外科治疗
肺栓子切除术有高死亡率，通常是心肺功能衰竭并且对经导管治疗无效患者的最后治疗手段。