第五节 治疗
【支气管动脉栓塞术】
1.患者选择
栓塞治疗是大咯血或反复难治性咯血的一线治疗手段。部分介入放射学专家认为，主要的脊髓动脉或前根髓动脉与目标栓塞血管存在沟通是栓塞的禁忌证，但是其他一些专家则认为只要用微导管超选择插管越过这些血管开口点就可安全地进行栓塞治疗。
2.技术
如果诊断导管（不能有侧孔）能进入动脉深部，就可以直接进行栓塞治疗，而且不会有栓塞剂反流入主动脉的高风险。通常使用同轴微导管能非常好地越过肋间动脉或纵隔支进入支气管动脉深部（图14-5）。
图14-5 支气管动脉栓塞术
A.支气管动脉造影显示病变部位；B.超选择供血动脉；C.栓塞后再次造影，显示供血动脉完全阻断。
尽管各种各样的栓塞材料已经被用于支气管动脉的栓塞，但最常用的是PVA、微球（如三羟甲基-丙烯酸微球）、吸收性明胶海棉碎块。PVA和微球通常引起永久末梢动脉的闭塞和阻止侧支循环的建立以防止再出血。通常使用大小在250～700 μm之间颗粒。更小的颗粒有可能进入小的脊髓动脉分支，对有大的支气管肺动脉分流的患者需要更大规格的栓塞剂，以避免小颗粒栓塞剂通过小的动静脉分流逃逸引起肺梗死和体循环的栓塞。虽然这种材料在一周后才会被吸收，但有些医生还是成功使用吸收性明胶海绵碎块栓塞治疗了大咯血。(https://www.daowen.com)
一瓶PVA或微球和造影剂制成混悬液，在实时透视监视下缓慢而匀速地推注直至血流停滞，如果一旦发现混悬剂沿着微导管反流时应立即停止注射。此外，应持续不断地寻找延迟显影的脊髓前动脉分支血管。有时小直径的吸收性明胶海绵碎块也被用于出血血管的完全性栓塞。支气管动脉一般不应使用弹簧圈栓塞，除非在行微球栓塞前将其释放于与支气管动脉共干的其他分支内以免微球栓塞这些体壁血管（如支气管肋间动脉干的肋间支）。
在约5%的患者中，出血来源于肺动脉。如果患者近期没有做肺动脉CTA检查，且支气管动脉造影确认咯血不是来源于体循环动脉，那么必须行经导管的肺动脉造影。假如确诊有肺动脉来源的出血，其常见原因为肺周围动脉瘤或假性动脉瘤。肺动脉瘤或假性动脉瘤的栓塞须使用弹簧圈跨瘤颈部栓塞。这部分患者要同时行支气管动脉分支的栓塞，因为它可能供应出血的病变肺动脉的血液。
3.结果
支气管动脉栓塞的成功率＞90%。技术失败的原因通常是由于没能找到支气管动脉或者没能成功对这些血管进行插管。70%～95%的患者咯血会停止。对那些咯血原因不明的患者，行栓塞治疗十分有效。总的来说，栓塞治疗的即刻效果，PVA和微球明显优于吸收性明胶海绵碎块。20%～30%的患者会再次出血。公认的解释是首次栓塞未完全栓塞出血责任动脉、侧支血管建立、栓塞的血管再通、未能准确识别出血动脉或者疾病有进展。如果再次出血，值得行二次栓塞。先前栓塞的动脉要再造影复查，其他的支气管动脉或非气管动脉来源的出血也应寻找。在有些情况下，早期或迟发的再出血最常见于肺囊肿性纤维化的患者中。
4.并发症
有些患者术后出现栓塞后综合征，表现为发热、胸壁痛，以及很少见的吞咽困难。症状有可能加重或持续达到一周，栓塞并发症的发生率2%～5%，包括非靶血管栓塞和支气管或食管的坏死。如果存在肺动脉闭塞的患者在栓塞支气管动脉时有肺梗死的风险。非常可怕且罕见的并发症是由于栓塞了有脊髓前动脉分支的支气管动脉，因此导致了横断性脊髓炎。
5.手术治疗
如果一次或两次支气管动脉栓塞不成功的时候可以用外科手术止血治疗，当出血得到控制且需要对疾病根治性治疗时，可实施择期手术治疗。