解剖与技术要点

描述脑血管系统的血管造影解剖的文献很多。大部分的前循环（颈动脉系统）和后循环（椎基底系统）供应着对于功能几乎很少了解的脑组织。实际上，血管造影显示的大血管的可能闭塞临床上并没有出现神经功能的改变，反而那些可能供应相当重要区域的非常小的血管的闭塞，却出现了严重的神经功能损害。此外，无论动脉什么时候闭塞，临床神经功能的变化不仅取决于供应脑组织的功能和程度，而且还与是否存在侧支循环及其程度有关。这些侧支血管可能有时会制造麻烦，尤其是在颈外动脉栓塞过程中存在颅内侧支时（表20-1）。

表20-1　主要颅内-外血管吻合

头臂血管的诊断性造影常用4 F或5 F导管。这些导管的内腔为0.038 in，具有较大的内腔和适应更大的流量变化，可与微导管配合使用。但是一旦微导管在放置的情况下，经此类导管注射对比剂进行血管造影或者减影透视就会受限。因此，许多栓塞性操作需要使用导引导管，最常用的是8 F。导引导管与微导管配合使用时为注射造影剂保留了更大的内腔，可以实现高质量的血管造影及减影透视成像。导引导管也是进行颅外和颅内插管的有机组成部分。与在周围血管应用一样，导引导管有不同的形状，微导管也有不同的直径。微导管必须要与预计使用的栓塞剂的大小相匹配。(https://www.daowen.com)

与周围血管一样，所有的栓塞剂要根据病情谨慎选择，而且根据患者临床状况个体化使用。弹簧圈和不同尺寸的微球最常用。可推送的标准弹簧圈（0.035 in和0.038 in）用于栓塞像椎动脉或颈动脉这样的大血管，或者颈外动脉（ECA）的大分支。实际应用中，许多神经介入放射学医生更擅长使用精确和安全的电解脱或机械解脱弹簧圈。微球栓塞剂［聚乙烯颗粒（PVA），明胶微球］应用于小动脉栓塞，例如鼻出血或者肿瘤术前栓塞。如果术者能够将微导管接近肿瘤血管床，可以使用非常小的微球（50～100 μm）。如果特别担心异位栓塞尤其是在神经组织或皮肤内，也可以使用较大的微球。液体栓塞剂，像腈基丙烯酸、Onyx胶和硬化剂，最常被用于颅外头面部动静脉畸形治疗。

颅外及颅内血管球囊成形术及支架植入术已被广泛使用。现在颈内动脉分叉部的支架植入使用各种8 F、90 cm长鞘，可以通过直径10 mm以内的支架。像颅内分支这样小动脉的球囊成形通常经8 F导引导管，沿0.014 in微导丝送入冠脉球囊和颅内专用自膨式支架或球囊扩张式冠脉支架实现。

颅外段球囊成形及支架植入术应用栓塞保护器械预防颅内血管发生栓塞。栓塞保护包括在病灶远端放置滤网或在血管再通过程中使用近/远端球囊保护装置。滤网由专用0.014 in微导丝及安装在其上的网篮组成（图20-1）。网孔的大小可以捕获脱落的栓子又通过正常的血流。该装置同时为球囊和支架提供轨道。滤网在监视下应缓慢通过病灶并被释放于颈内动脉病灶远端正常且相对平直的部分。一旦球囊扩张或支架植入完成，行血管造影确认是否有栓子被捕获。如果有，再回收时应负压吸引，并使用专用的导管。如果没有发现碎片，使用专用回收导管直接回收并撤出。尽管远端保护装置在国外被常规使用并且许多患者也愿意支付，关于支持它使用的数据仍存在争议，国内使用有限制。

图20-1　左侧颈内动脉狭窄行支架植入术