良性胆道狭窄的治疗

【患者选择】

适合良性胆道狭窄的患者治疗方法的选择主要集中在再狭窄的可能性和替代治疗方法的结果。壶腹部良性狭窄的大多数患者应接受内镜下括约肌切开术。在有吻合口或者肝外、胰腺外胆道狭窄的患者，特别是如果狭窄没有被以前的治疗方法治愈以及外科大夫十分有经验时外科胆肠转流术较胆道成形术和胆道自膨式支架植入术有更长的长期通畅率。由于对于肝内胆管狭窄缺乏可选择的肝移植手术替代治疗方案，在硬化性胆管炎、肝移植后的非吻合口狭窄和其他良性肝内显著性狭窄可行经皮肝穿刺胆管引流+成形术的方法治疗。

【技术】

良性胆道狭窄可以用腔内血管成形术球囊扩张（胆道球囊成形术）治疗。除经皮肝穿刺途径之外，球囊扩张导管可以经手术中的T形管、Hutson-Russell环（也就是固定在腹前壁的引流胆道系统的Roux-en-Y肠袢）或者是内镜指引下进行的介入性操作。大多数胆道良性狭窄因致密的纤维组织增生和易弹性回缩常需要更大的扩张压力（如10～15 mmHg），更长时间的扩张（如2～20 min）以及重复多次的扩张。因为胆道成形术要比大多数介入放射学操作更易出现严重疼痛，因此需要实施深度镇静或全身麻醉。若再狭窄的可能性相对较高，建议在大多数患者中保留胆道系统的通路（如长期留置PBD或T形管），尤其是硬化性胆管炎或者是反复发作的化脓性胆管炎的患者，尽可能减少再次胆道穿刺行后继的胆道成形术和可能的取石术带给患者的不适和并发症。

大多数良性狭窄的患者的预期寿命较长，由于上皮增生、黏液碎渣或者结石形成引起的支架阻塞严重妨碍常规使用自膨式金属支架。良性狭窄的疾病中，自膨式胆道支架被用于失去外科手术机会的患者以及预期寿命有限（如晚期获得性免疫缺陷综合征的梗阻性胆管疾病的患者）或肝移植后胆道狭窄并且需要再次肝移植的患者，桥接期球囊扩张治疗失败的患者。在这些病例中，使用相对低金属覆盖率的自膨式支架比其他类型支架一期通畅率高。(https://www.daowen.com)

最近上市的覆膜支架较裸金属支架和反复球囊扩张有望改善长期通畅率。这种支架的一面覆盖一层具有很多小空隙（大约1 μm）的织物，以最大限度地减少胆道内皮内向性增生和碎片粒附于支架。金属丝提供径向支撑力。因为这些支架裹覆的是不渗透膜，在植入时一定要特别小心，不要覆盖和可能堵塞胰管（胰腺炎的风险）、胆囊管（引起胆囊炎的风险）或者胆管分支（胆管梗阻、胆管炎和胆管源性脓肿的风险）。被覆膜的长期生物稳定性尚不明确。

【结果和并发症】

在建立胆管内外引流PBD术后，球囊胆道成形术的一期成功率非常高（88%～100%）。并发症发生率变化多端（最高达60%），且常见的是由化脓性胆管炎引起。长期通畅率取决于狭窄的部位和病因。在反复扩张治疗的患者中再狭窄率会更高。大多数研究者在经胆道成形部位留置一根10～14 F（3.3～4.7 mm）的软导管作为支架支撑几周或几个月，但是扩张后植入导管型支架的作用尚未被证实。

据报道，植入自膨式金属支架治疗胆道良性狭窄的技术成功率和临床获益率接近100%。由于大多数胆道良性狭窄的患者的预期寿命要比裸金属支架的通畅时间长，因此在有可替代金属支架植入的治疗方法时用这些数据评估治疗效果是不恰当的。最近有报道称，植入自膨式覆膜胆道支架2～6周后回收支架，临床和影像随访27.9个月的结果显示一期通畅率为90.6%，并且2期通畅率达到97%。但是这些只是初步的结果，还需要其他中心进行重复性试验证实该结论。