第一节 技术
【患者准备】
家属和主管医生一起仔细阅读并讨论患者病史、临床情况和影像学检查结果。常规检查凝血功能，包括红细胞压积，血小板计数，凝血酶原时间，部分促凝血酶原时间，国际标准化比值（INR）。凝血功能异常应适当输注血小板、新鲜冷冻血浆、维生素K或者浓缩红细胞。尽管各医疗机构的临界值存在差异，但是国际标准化比值（INR）高于1.5或者血小板计数低于50 000/mm时应考虑输血，然而，大量研究显示异常的筛查参数在预测出血方面预测价值相当低。外科学的研究也提示术前纠正凝血对降低术后出血的风险方面缺少证据。最近介入放射学学会颁布的关于经皮穿刺活检术凝血和输血参数的实践指南有助于临床操作：表浅病变（轻度风险）；腹腔内深部、胸腔内和腹膜后病变（中度风险）；肾脏（重度风险）。介入放射学医生应仔细询问患者使用的抗血小板药物，如氯吡格雷（波立维）等。如果服用该药的患者有中度和重度风险，活检术前至少停药5 d。停药前要注意患者服药是否因为冠状动脉支架植入，如果是，就要咨询心血管医生以免发生支架相关并发症、支架类型（药物洗脱支架或裸金属支架）以及支架植入的时间。
【材料】
经皮穿刺活检术所使用的穿刺种类众多。穿刺针可以根据口径（C）或规格（G），针的形状，取材原理进行分类。常见穿刺针的尺寸被分为小型号（22 G）和大型号（18 G）。更细规格的穿刺针可以提供充足的细胞学材料和组织学材料。当需要多次穿过时小口径的针可以使出血降低到最小，可以保证穿刺路径安全。有时需要经过肠管时，要采用细针以确保操作安全。但是穿刺针容易弯曲，进针时会发生偏斜，有时直接进入病灶有点难，尤其是对于较深的病灶。大的穿刺针更容易直接进入病灶并且可以提供细胞学和组织学标本，穿刺次数也较少。但是随着针的尺寸的增大，出血的风险也随之增大。
可用穿刺针型号的多样性提示没有任何一款是最佳的。应当根据特殊的穿刺需要以及医师的偏爱来选择。总的来说，合适口径的穿刺针（Chiba或者spinal穿刺针）决定了用于细胞学分析的样本量。如果这些穿刺针不能获得满意的样本量，Franseen针可以取得用于细胞学检查样本量。表浅病灶很容易到达；位置较深的病灶可能需要大G针（硬度良好）直接精准地进入病灶。穿刺针型号的选用取决于拟定的穿刺路径上是否有易受到损伤的器官（如胸膜、肠管等），因为小规格的穿刺针（＞19 G）更安全。
手术前影像学检查指导穿刺针的选择。例如小规格的针用于转移性疾病和已知道原发恶性肿瘤的患者。对于那些在活检前不知原发恶性肿瘤的或者术前怀疑是淋巴瘤，需要用细针多次进针或者粗针几次进针来获取足够的组织用于诊断。医生的经验也是重要的因素；如果医生手动活检的经验少，采用自动活检装置可以取得更好样本。(https://www.daowen.com)
【影像引导技术】
根据活检病变的特征（如体积、部位、深度），清晰显示病变，术者的经验和喜好选择影像引导的方法是重要的因素。一般来说，当进行穿刺活检时选择到达病灶最短的穿刺路径，尽可能除外位于富血管肝脏周围的局限病灶以及术前影像学检查在不同轴向上分析病变组织（如病变扁长病灶）。
【透视】
透视是应用于肺部和胸膜肿物穿刺最常用的影像技术（图4-1）。在腹部，透视下应用细针穿刺活检胆道梗阻性病变以及经皮放置导管注射对比剂显示尿系的轮廓。这种方法的缺点包括：增加了术者的照射剂量，进针时不能实时观察病灶邻近的结构。当在透视下活检时应用断层影像检查（CT、超声、MRI）对穿刺路径的制定很有帮助。
图4-1 透视引导下的肺穿刺活检
A.右肺门旁软组织密度肿物影并异常强化；B.直接对准病灶，然后在CT引导下将活检针进入病变。确保活检针留置于病灶内和在病灶内不同部位获取标本。
【超声】
超声在腹腔内部病变的穿刺活检中是非常有用的，包括肝脏、胰腺、肾脏肿物，腹膜后或者肠系膜根部肿大的淋巴结，较大的肾上腺肿物。在胸部，超声用于胸膜来源肿物和胸腔积液抽吸术，有时用于外围肺组织病变的活检。
完整的超声诊断首先要确定病灶的位置、深度和进针的角度。超声引导下的穿刺活检术可以应用徒手穿刺技术或者在超声引导架下进行。在超声引导下进行穿刺活检时可以看到无菌穿刺针的实时动态影像。超声引导下穿刺活检术的优点包括：没有电离辐射，穿刺针位置的实时动态影像，对于上腹部肿物的活检经常需要多平面、多角度来确定最佳的进针方向。超声引导下穿刺活检术的缺点包括：深部病灶显示不清晰和受到肠道气体或者骨骼的干扰。另外，超声引导下活检受术者经验和技术的限制。
专门设计和略有点昂贵的返波针是可用的。然而，标准的穿刺活检针在实时超声引导下是可视的，特别是针尖轻微的移动时。低频探头（如3.5 Hz的扇形探头）用于深部组织病灶的活检。高频探头（如7 Hz线性或者相控探头）用于浅表组织肿物的活检，例如甲状腺结节。专门设计的探头用于经阴道和经直肠超声引导下对于盆腔病灶的穿刺活检。
穿刺针可以垂直于探头进入，这样更容易看到来自针杆增强的反射波，或者穿刺针可以在超声探头附近进入。理想地是整个针应该在超声可视下通过组织进入肿块。假如超声下不能看见针，可能是穿刺针路径和超声波束未对准所导致。超声探头来回地摆动对确定针的位置有帮助，同样穿刺针轻微地进出也可以方便地确定针尖的位置。在每一次穿刺活检前，应该至少有两个超声切面聚焦针尖位置，确保针尖位于病灶内。
三维超声的出现可以通过预期的进针通道更精确地进入肿物和避开临近组织（如血管和胆道）。它也有助于引导下的经颈静脉肝内操作和肿瘤局部消融术，因为在一个解剖学平面里得到正交图像有助于外科医生的手术操作。然而三维超声在实践中还未完全普及。
【CT（Computerd Tomography）】
CT被用于在超声或者透视下不能看见的腹部、胸部小病灶的穿刺活检。首先将患者置于预穿刺位置（如俯卧位、仰卧位、斜位）对目标区域进行全面扫描（图4-2）。静脉内注射对比剂可有助于分辨血管结构，同时可以确定目标病灶的血管供应情况，以及有时预活检病灶在非增强影像上是看不见的。各种各样的设备在扫描期间可用于皮肤标记，同时也可以确定进针点和进针方向。
图4-2 计算机断层扫描（CT）引导经皮穿刺活检（患者曾行结肠癌手术切除，癌胚抗原滴度上升同时发现伴随着纵隔淋巴结肿大）
A.使用初始诊断CT扫描作为指导，患者在扫描过程将栅栏标记贴于预穿刺点附近皮肤；B.和C.扫描确定病灶，显示病变的最佳位置，进针过程中通过一系列扫描，跟随针进入到病灶。针尖显示一束伪影光。
最好是垂直进针，因为它可以避免三角形定位和更精确的角度测量。穿刺活检期间穿刺针在轴面方向可视。有时，扫描机架角度可能对于头尾方向入路是有帮助的（如肾上腺的活检、有肋骨重叠的经胸活检）。
CT引导下穿刺活检的优点包括：高分辨率成像，穿刺路径上的所有结构包括肠道都可分辨。缺点包括：对患者有额外的射线照射，在进针和取活检期间缺乏实时动态影像反馈，在使用成角进针方向穿刺上腹部位于膈下的目标肿物时有困难。由于更小的呼吸运动和快速的扫描时间，螺旋CT可以提高针尖的位置精度。
透视CT可以实时检测精准穿刺活检期间针尖的运动情况。自从1996年应用以来，许多研究已经描述了这一技术用于引导活检不同目标病变的优、缺点。透视CT优于常规CT之处包括：通过对患者呼吸门控技术实现对移动病灶的穿刺活检能力并且避免肋骨和其他遮蔽结构的影响。透视CT引导下活检使活检针和病灶同时可视并保证针尖位于病灶内适当位置进行取材，使用透视CT实时动态影像引导时操作者的手因暴露在放射线下而使用专门的持针器。这种技术也适用于当病灶中心有坏死时实施周围的组织活检。透视CT不适用于每个人，有些研究者担心增加放射线暴露和减少操作时间是相抵触的。透视CT经常用于经胸穿刺活检，有较高的技术成功率，同时报道诊断的敏感性在89%～95%和特异性高达100%。最近几项研究显示使用间断性“快检”透视CT来代替持续透视（接近实时）可以大大减少射线剂量。
【MRI（magnetic resonance imaging）】
几个研究者描述了MRI引导下的经皮穿刺活检经验。潜在的优点包括：它可以显示其他影像设备所不能发现的病灶，多平面成像的能力，进针时近实时影像检测，没有电离辐射，MRI引导下的肿瘤消融术附带活检。缺点包括：需要专门设计一种穿刺针，这种针必须同时兼容MR扫描器，费用高，便于操作的磁体结构（例如开放设计）。
基于磁场的电子引导系统是一种利用低磁场与安置于患者身上的位置感受器实现与原有横断面图像融合达到近似实时影像引导穿刺目标病灶的特殊设备。
利用计算机辅助路图，术者可仅根据原有影像结果定位穿刺针或者结合实时超声或者CT实现真正协同引导。这些系统对于旨在增强CT检查时显现的病灶的穿刺活检很有帮助。
【取样技术】
大多数穿刺活检操作时患者都采取仰卧位，但有时候根据需要采取俯卧位和斜位。除了少数病例外，一般选择到达病灶最短路径。对于富血供的肝脏病灶应该通过少量正常肝组织的路径，目的是减少出血的风险。在胸部和一些腹部脏器病灶穿刺活检期间穿过胸膜次数越少发生气胸的可能性也会越小。在穿刺活检过程中尽可能避开肺、胸膜、胰腺、胆囊、扩张或者梗阻的胆道、肠管等脏器。假如没有其他路径取得组织时用细针穿过小肠和大肠是安全的。然而，通过肠绊抽取腹腔积液是不可取的。
通常刚开始最好用细针（22 G）来定位，便于随后活检针的进入。穿刺针尾部接一支5～10 mL的空针管连续不断抽吸并轻微摇动和旋转针座以便获取标本。在活检针进入和取样期间，使患者屏住气减少针的运动。在穿刺活检过程中用超声、透视、CT下连续不断观察活检针的位置，在病灶内不同部位的取材以提高诊断准确率。在拔出针之前，要持续抽吸空针管以免抽到的组织脱落，最好是活检时有细胞病理医生在场。
假如取得的标本主要是红细胞成分，用较细的活检针（如25 G）将能取得较好的标本。非抽吸技术被应用于活检针进入和退出病灶的过程中取材，中心有的坏死大病灶可能需要在病灶周围活检取材来做诊断。
【单针技术】
用单针活检的方法将活检针进入病灶预定的位置。假如穿刺针位置不满意，保留它在原处以便引导第二针的进入。每次取得活检标本后再用一根新的活检针重新穿刺入病灶，在复杂的情况下将会增加并发症的风险，例如出血。这种技术可以取得病灶内不同区域的组织标本，提高诊断准确率。这一技术对表浅病灶如甲状腺结节的活检很实用。
【双针技术】
用双针活检的方法，第一针进入病灶的浅表位置目的是建立引导随后活检针进入的通道，穿刺活检用串联和同轴技术，最好是一次性准确插入穿刺针。同轴活检的方法特别适用于比较小的和深的病灶。同轴穿刺活检的显著优点是无论取材多少次都保证内脏包膜（或胸膜）只有一个穿破点。缺点是同轴活检方法导向针限制了活检针多点取材。几种不同厂家的产品常用于同轴经皮穿刺活检并且主要用于胸部和腹部病变活检。要注意由于不同供货商的产品在口径/长度上的不兼容可导致活检困难或失败。
【标本的处理】
理想的细胞学标本是小块的软组织或者带有最少血液污染的半流体材料组成。标本涂片应该是薄层细胞和碎片，血液会稀释和混淆诊断材料。标本中的血凝块通过标本处理和用空针或穿刺针吸少量的肝素盐水预清洗标本达到最少量。细针（如25 G）也会限制血液成分的抽吸。
抽吸出来的少量标本首先放置于载玻片上。标本应被薄层状铺开，风干或者用无水乙醇固定。风干的标本用Diff-Quik法染色有助于迅速的诊断。大的组织碎片或者标本应置于试管或者盛有10%福尔马林的容器内，目的是作为一个细胞池来处理加工。假如需要免疫组织化学染色诊断，标本处理的步骤就更加重要。偶尔，针芯标本可能用于一次或多次刮片法制备“组织印片”；然后浸泡在10%福尔马林溶液中，“组织印片”的后继处理同其他细胞标本处理方法一样。剩余的岩心标本要进行组织学检查。活检中的“组织印片法”“针芯标本法”显示同单用FNA活检有更高的诊断率。结合FNA法，只需要更少的操作就能实现诊断而无须进一步的组织学检查。
【术后护理】
在穿刺活检术后，影像检查排除一些潜在的并发症（如在胸部穿刺活检术后1～4 h行胸部正位片检查或者在肝脏穿刺活检术后超声检查肝脏周围、结肠旁沟和盆腔）。在穿刺活检术后要对患者进行2～4 h的监护并给予液体复苏。时刻检查生命体征。假如患者生命体征平稳和无任何临床症状发生（如胸痛、呼吸气短、腹痛、腹胀），此时由术者评估手术以及麻醉评分系统低于阈值后，患者可以在家属的陪同下出院。假如生命体征有异常或者临床症状出现进展，需要再次行影像检查来排除并发症的发生。