第一节 入路计划
【器械】
外置隧道式输液导管是由硅胶或聚氨酯制作而成的。常用的导管有单腔、双腔或三腔等规格，外径从3～12.5 F不等。这些导管放置在大的静脉内，在穿刺点皮下做一隧道，导管的血管外部分穿过隧道至导管埋置点皮肤穿出。聚酯纤维卡件牢固卡入导管尾端并固定导管。导管促使其周围反应性纤维化以保证导管安全放置，并阻止了感染从皮肤入口至体循环的播散。输液导管有端孔或并列阀两种类型（如三向瓣膜式），该阀的设计允许输注液体及抽吸血液标本，但不使用导管时该阀可防止血液反流或空气进入导管。理论上讲可以减少导管阻塞和空气栓塞的风险。尽管带阀的导管减少了冲洗导管的频率，但实际上在导管失功及导管内血栓形成方面并没有任何好处。一些导管有银离子浸渍的接头或银离子涂层，作为一个瞬即的抗菌屏障，但该设计的价值还是有缺陷的。另外，现有的文献进行Meta分析结果显示对导管的内外层加入抗菌制剂能减少与导管相关的血液感染并发症（BSI）。
隧道式血液透析和血液滤过导管是短的大口径导管（13.5～14.5 F），双腔导管用于需要高血流量治疗时（300～500 mL/min）。这些导管有错列式侧孔或无错列式侧孔，以及按要求制作长度等规格。从右侧颈内静脉放置时截取19～23 cm或有分隔腔、长的导管就足够用。从左侧颈内静脉放置时导管的长度为23～28 cm。对于几种严重情况需进行急救透析时应区分开隧道式血液透析导管与非隧道式临时导管（通常由肾病科医师放置）。事实上没有一种导管比另一种更有效，然而有一些证据表明，分隔腔导管和平衡头导管（如Palindrome型）比传统的错列导管功能寿命更长，更持久耐用。原则上为了预防回灌的发生必须分开摄取和回输，这样做会显著降低透析的效率。即便如此，报道平衡头的Palindrome导管是现今可用的各种导管中回灌率最低的导管。
植入式静脉港由各种材质做成，包括金属钛和塑料。硅胶或树脂导管与有硅窗的储液囊相连，用无损伤针头穿刺硅窗膜进行输液，静脉港通常埋在锁骨下的前胸壁或上臂处的皮下组织（或者大腿部或腹部）。静脉港导管有单腔和双腔两种型号。中心静脉港没有外置导管。小型号静脉港是专为儿童、皮下脂肪少或上臂植入而设计的。快速港用于CT检查时需要静脉快速注射造影剂。据说静脉港和BSI导管的输出频率低于外置隧道式中心静脉导管，但不是每个研究都证实这一观点。
外周置入式中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）是从外周静脉（或偶尔经用颈内静脉）放置的长距离中心静脉输液导管系统。有单腔、双腔或三腔三种型号，外径为3～7 F。在进行CT扫描期间，部分型号的中心静脉导管允许注入高流量的对比剂。
【导管的选择】
个体化选择最适合的导管应由主管医师、介入放射学医师和患者共同完成。通常需考虑几个因素，包括预期目的、使用频率和持续时间、感染或静脉血栓形成的潜在风险以及患者自身对体外式或植入式器械的倾向性（表18-1）。隧道式输液导管和植入式输液港仅用于需连续或长期需要血管通道数周以上的情况。然而导管相关性感染可能比胸部静脉港要低，但感染的后果或其他静脉港植入部位的感染是更棘手的问题。细心的操作医生在导管放置前应亲自确认所需导管，避免由于医护之间信息传达错误或患者状况急性变化导致的严重错误放置。
表18-1 血管通道器械的选择指南
PICC（peripherally inserted central catheter）为外周中心静脉导管。
【静脉导管放置途径】
中心静脉导管的放置一般经颈内静脉（隧道式导管和静脉港）或上臂静脉（PICCs）。右侧颈内静脉比左侧的颈内静脉常用，因为导管长期放置后导管的功能异常和并发的静脉性疾病比较少见。如果其他的静脉可用，应当避免使用锁骨下静脉，因为它更有可能引起有症状或无症状的血管狭窄或血管内血栓形成。乳房切除术、放射治疗或腋窝淋巴结清扫的患者导管放置的标准是避免经病变同侧放置，因为这样操作可能危及淋巴或静脉回流及影响伤口的愈合。
如果中央静脉闭塞能够开通或导丝轻易穿过（从颈部或腹股沟入路），还可以经该血管放置导管。部分操作者尝试将血管通路植入颈外静脉或扩张的侧支静脉（如肋间静脉）。假如没有胸部的中心静脉可供使用，许多操作者常改用股总静脉。在实践中，这种情况大多发生在需要长期血液透析的患者中。然而隧道式股静脉导管最易发生血栓形成、狭窄和感染等并发症，并导致导管失功或被撤出。作为最后的手段，中央静脉通路可直接通过腰或肝穿刺进入下腔静脉植入。
【患者准备】(https://www.daowen.com)
值得注意的是，导管的放置除了PICC外，在导管室进行血管通路的植入需要与外科手术室一样的无菌环境。手术开始时所有与患者接触的物品表面进行无菌清洁消毒，手术区做扩大消毒，所有的医生用外科刷手液消毒，在操作过程中严格执行无菌原则。一些介入放射学医生在放置隧道式导管或静脉港前1 h内给予预防性抗生素，这种做法的效用还是有争议的。菌血症或败血症是放置隧道式导管或者植入式静脉港的禁忌证。在放置导管之前，应当检查和纠正凝血指标。最近的一项研究表明，血管内介入操作的抗凝标准阈值对放置中心静脉导管时可适当放宽（血小板的计数＞25 000/mm或国际标准化比值＜2.0）。
【静脉穿刺】
在正常的情况下颈内静脉的多普勒波谱是随着呼吸运动变化的三相波。波形减弱提示中心静脉闭塞，可能使导丝导管的送入变得复杂或妨碍导管放置。穿刺颈内静脉必须在超声引导下进行，这可以明显减少意外穿刺动脉造成气胸以及多次穿刺的风险。穿刺点选择颈部锁骨的上方，用超声探头横切面声像引导穿刺针从颈内静脉的侧壁或前壁刺入血管。横切面方向能够确保进针时颈动脉能被时刻观察。从血管外侧的皮肤点进行穿刺是导管从皮下到胸部最理想的路径。一组研究已经描述了应用弯曲的穿刺针从导管埋置点直接一步法穿刺颈内静脉放置导管的技术。
一些介入放射学医生喜欢应用21 G的微穿针、0.018 in导丝及4 F或5 F的扩张管进行静脉穿刺。在超声的实时监测下进行穿刺。缓慢的回血表明穿刺针在静脉管腔内。有时需要回抽血液确认穿刺针是否在血管内，或者是穿刺针连接装有盐水的注射器持续回抽下穿刺，直至抽到无阻力的回血（静脉血）时表明针在静脉内。假如针尖贴附静脉的前壁或后壁，回撤并转动针体时会有回血。微导丝从穿刺针内顺着颈内静脉送入到SVC内最理想位置。如果导引导丝通过有阻力，应行造影检查诊断中心静脉是否有闭塞或其他原因引起的导致通过有阻力的原因。
在罕见的情况下，当需要穿刺锁骨下静脉时，应在喙突下区肋骨的外侧缘穿刺入腋锁静脉交汇点腋静脉侧，该穿刺点可完全避免发生气胸的可能性，也能确保导管经肋锁间隙进入锁骨下静脉。如果导管在该点（肋锁间隙）仍然在目标血管外就可能会发生慢性压迫导致导管的腐蚀和折断（“夹断”综合征）。腋静脉刚好位于腋动脉的下方，穿刺时超声应沿着腋血管走行方向实时监测进针过程引导穿刺。
对于上肢静脉的穿刺（PICC和上肢静脉港），首选是贵要静脉，次选是肱静脉和头静脉。当选择后一入路时尤其要注意静脉痉挛，穿刺前，上臂用止血带结扎使静脉充盈对穿刺很有帮助，选用21 G穿刺针或21～22 G带鞘的穿刺针进行静脉穿刺，穿刺必须小心以免刺入肱动脉。因静脉比较细且容易痉挛，从静脉远侧开始穿刺是明智的选择，要避免前后壁贯穿或穿刺肱静脉。当回抽有血后送入0.018 in导丝，假如导丝不能送入就要调整穿刺针方向或尽量选择穿刺静脉正中位置。有时导丝停滞，是因为导丝进入了小的侧支血管，这种情况下注射造影剂可能会显示进入中心静脉的方向。
行股总静脉穿刺，超声引导是有优势的，尽管部分操作者依然用外侧的股动脉搏动点做参照点进行穿刺，皮下隧道建立在大腿的内侧面或下腹部。
假如胸部、手臂和下肢的静脉已经耗竭时，就可能需要行下腔静脉穿刺（IVC puncture）。在穿刺前应复习原有的CT检查结果甄别下腔静脉是否有狭窄或经此途径是否有禁忌证。一般可从股静脉放入鞘、导丝、导管到下腔静脉。确定骨性标志也可以引导下腔静脉穿刺。患者俯卧在介入检查的床上，静脉穿刺点选择在右侧髂嵴上方刚好临近腰椎体外侧面。至关重要的步骤是穿刺针尖应向头侧方向穿刺进入下腔静脉，穿刺时针尖向右转向以锐角进入下腔静脉，这样会避免鞘组和导管进入到下腔静脉内。根据已有影像资料评估IVC的位置，用18～20 G的长穿刺针穿刺下腔静脉，放置导丝，然后跟进导管进入IVC。双体位透视或不断地按需要调整球管头的方向，以免穿刺超越IVC。一旦回抽有血就立即注射造影剂确定位置，余下的操作程序与其他入道的操作相似。在放置撕脱鞘前必须先置换加硬导丝。
当患者只有肾上段IVC中心静脉是通畅的时候经肝静脉途径穿刺是有必要的。虽然对大多数患者来说这个途径是可行的，但导管功能的耐久性是一个严重的问题。
【导管头端的位置】
大多数血管通路的制造商都会推荐导管头端在上腔静脉或在腔静脉心房交界处。中心静脉导管头端放置在制造商推荐位置的长期失败率是显著的。患者从仰卧位到站立大多数的静脉导管通常会向上移动3～4 cm，当手臂内收时PICC管子向尾侧移位2 cm。虽然此事实既没有被广泛地理解，也没有被介入放射学会接受。如今的临床中放置导管的标准是当患者在仰卧位时导管头位于右心房的中上部，此时导管头悬浮于右心房腔内而不是贴附在腔静脉壁上，所以导管端孔不容易被纤维蛋白袖套阻塞。几个非随机临床试验已经证实此方案有效。因为所有的导管是由软性聚氨酯和硅胶材料构成，所以很少会发生心律失常（通过回撤导管很容易缓解），心脏穿通伤确实有个案报道。
为此血管内导管的长度可以通过将导引导丝送至右心房中上部，在穿刺点贴皮肤夹住导引导丝，导丝头端到钳夹点的长度就是内置导管的长度，外露导管的长度根据需求定制。
（1）如果是能够裁剪（PICC隧道式输液导管静脉港）的导管可以在导管从隧道下引出后做适当的裁剪。
（2）如果因为头端的结构导管不能裁剪尺寸（如透析、清血、静脉导管），就根据血管内导管的长度和设计隧道的长度来选择适合型号的导管。