经耻骨联合上膀胱导管的放置

【患者选择】

耻骨联合上膀胱导管的放置是用于治疗无法经尿道留置导尿或经尿道置管禁忌的尿潴留患者。它对尿道损伤需要尿流改道的患者也很有用（经常用骨盆外伤或手术的患者）。耻骨联合上膀胱放置导管也避免了损伤尿道和经尿道导尿相关的尿道狭窄的发生。此外，相对于长期的经尿道留置导管，耻骨联合上膀胱放置导管提高患者的满意度，并且导管不直接影响性功能。一般可以通过夹闭导管进行排尿试验，同时耻骨联合上膀胱开放的通路保证膀胱和输尿管经皮器械进入膀胱实施相关检查和治疗，耻骨联合上膀胱导管比长期留置尿道导管相关的尿路感染率较低。然而间歇性导尿术仍然是治疗慢性排尿功能障碍的首选和最安全的方法。

过去，耻骨联合上膀胱导管放置应由泌尿科医师在手术室内全身麻醉下完成。最近，泌尿科医生能够在诊所或外科手术室不用影像引导的条件下放置小口径（8～12 F）的导管。大口径导管通常需要长期医疗管理，并且需泌尿科医师在手术室全麻下放置。即使在复杂的情况下，使用超声或CT引导可安全地放置更大口径的导管。在耻骨联合膀胱上放置导管的禁忌证包括膀胱恶性肿瘤、腹壁感染、凝血功能障碍和膀胱挛缩。

【技术】

术前抗生素覆盖应该基于临床症状、是否有感染和梗阻来决定。如果尿液物理性状是清亮的，也没有明确的尿路感染症状和体征，建议术前一次给予常规量第一代头孢菌素。(https://www.daowen.com)

耻骨联合上膀胱放置导管时膀胱必须是充盈膨胀的。如果有必要，可以通过经尿道导管注入液体和造影剂使膀胱显影以帮助透视引导下穿刺术。恰当的穿刺点应在中线并且要足够低，以避免穿刺到腹膜反折区和肠袢内。患者取头低脚高仰卧位有助于腹部内容物离开耻骨联合上膀胱区。用利多卡因对穿刺点和穿刺路径进行局部浸润麻醉，前腹壁穿刺点做一小切口，然后穿刺针经切口刺入膀胱。一旦超声、CT或透视确认穿刺针进入膀胱就经穿刺针送入加硬导引导丝。

放置导管需要对腹壁穿刺通路进行序贯扩张并放置可剥脱鞘，可以使用任何类型的经皮引流导管，有尾端接口的Foley导尿管是泌尿外科手术时的首选，而且患者的耐受性良好，相对安全不易被拔出（内固定球囊），费用低廉。此外，该导管的护理管理也很方便。

小口径（8～12 F）耻骨联合上膀胱导管的放置可以用外科用套管针以Seldinger技术进行膀胱穿刺。耻骨联合上膀胱放置导管可以在影像引导下，Seldinger法穿刺膀胱、局部浸润和清醒镇静麻醉下放置大口径（18～20 F）的导管。该引导方法对于膀胱解剖复杂或患者有膀胱手术史、扩容或膀胱括约肌手术史的患者非常有帮助。

【并发症】

潜在的并发症包括出血、感染和经腹膜腔放置导管时可能穿过结肠或小肠放置导管。患者的手术史、膀胱解剖学位置的改变或粘连可增加发生不良事件的可能性。