第六节 肝脾创伤
【病因学和临床特征】
在腹部钝性和穿通伤时肝脾特别易受到损伤。大量患者主要接受开腹或腹腔镜手术治疗。动脉撕裂可导致受伤脏器实质内或腹膜腔内出血，包膜下血肿、假性动脉瘤或动静脉瘘。尽管大多数明显血管创伤的患者是有症状的，但是部分大出血的患者却缺乏出血的征象（症状和体征）。
【影像学检查】
1.横断面影像检查
在大多数医学中心，腹部创伤超声重点评估方案（FAST）已经取代了腹腔灌洗作为探查外伤后腹腔内出血的筛查方法。对于钝性伤后病情稳定的患者，CT是主要的影像检查手段。CT能准确地对肝脏和脾脏损伤进行分级以及诊查其他腹部和盆腔的损伤（表12-17、12-18）。治疗决策（观察、动脉造影、手术）依靠临床情况特点和CT分级。
表12-17 AAST肝脏创伤CT分级
AAST为美国创伤外科协会。
表12-18 AAST脾脏创伤的CT分级
续表12-18
2.经导管动脉造影
对于钝性创伤，动脉造影可以显示造影剂外渗、包膜下或实质血肿、动脉闭塞或弥漫性点状损伤。对于穿通性创伤，典型的影像表现包括造影剂外渗、假性动脉瘤以及动静脉瘘。
【治疗】
血流动力学不稳定的患者直接送手术室。稳定的钝性肝损伤患者通常不需要开腹探查，大多数只需密切观察就可以。实际上，这些更为保守的相关方法是减少了输血需求、降低了感染的发生以及胆道并发症的发生、同时提高了存活率。脾脏创伤的治疗争议很大，尽管开腹手术或全脾切除也是一种治疗选项，高发的脾切除术后迟发的脓毒血症的风险已经令医患对脾切除望而却步。
1.血管内治疗
对于怀疑肝脾创伤患者适合做经导管动脉造影的适应证罗列在表12-19。动脉造影同样适合迟发性血性胆汁的患者，其常常是因为假性动脉瘤、动门静脉畸形或动静脉瘘。对于大多数动脉损伤的患者，栓塞治疗是一线治疗手段。由于肝脏有两套血液供应以及脾脏有丰富的侧支循环，因此肝脾的栓塞治疗是安全的。假性动脉瘤和动静脉瘘用钢圈或吸收性明胶海绵块栓塞。在肝脏中，栓塞材料应从出血点的远侧栓塞直至出血点近端动脉主干以减少脏器缺血，并且阻止侧支血管逆行灌注受伤血管。在脾脏中，用钢圈栓塞脾动脉的近心端常常能有效地治疗出血；栓塞材料如微钢圈或吸收性明胶海绵碎块能沉积在供应出血点的动脉分支内。
80%～100%患者经栓塞治疗得到止血。并发症包括脓肿形成、组织坏死、出血以及非靶器官栓塞。许多肝脏外伤患者栓塞后发生胆汁瘘、胆汁瘤、脓肿或肝脏坏死。然而这些后遗症似乎与创伤有关，而不是与治疗有关。
表12-19 动脉造影评估肝脾创伤的适应证
2.外科治疗
肝脏创伤的手术治疗方法包括纱布填充、锁边缝合或部分肝切除。在大多数腹部创伤的患者中脾切除是没有必要的。外科手术是对血流动力学不稳定患者或栓塞治疗失败的患者的补救措施。(https://www.daowen.com)
【肝移植术后的血管并发症】
肝移植术是患有不可逆转的肝功能衰竭、肝硬化并发症和门静脉高压、某些肝脏代谢性疾病以及肝细胞性肝癌患者的最后（决定性）治疗手段。此时介入放射学医生有两个重要角色：
（1）通过门静脉减压（TIPS）或肿瘤消融来保证肝移植桥接期患者安全。
（2）帮助治疗移植术后肝脏管道系统的并发症。
前种角色介入放射学医生的目的是确保等待移植的患者始终是移植候选人。严格的术前影像检查（通常是MRA和MRCP）需要判定适合移植肝体积、基础的肝脏疾病以及血管/胆道的解剖变异。在实施减容移植前需要经导管造影明确肝动脉的解剖变异、血液供应以及供体的动脉大小。
【手术操作】
在经典的原位肝移植手术中，肝动脉吻合是在供体的腹腔干或肝总动脉与受体肝总动脉吻合。当受体有两条肝动脉供应肝脏时（如副肝右动脉），要创建一条共同动脉干。偶尔肾动脉下方的髂动脉用作同种移植体。门静脉的吻合是采用端端吻合的方式。如果受体的门静脉有病变，就用髂静脉代替病变门静脉在SMV间吻合。IVC的连接可采取肝上或肝下吻合。现在大多数外科医生都使用背驮式技术，该术式是用供体的肝上段下腔静脉和受体的肝静脉汇入处端侧吻合。
段（减容或劈裂）肝移植适宜儿童或成人来源于死体供体或活体供体肝移植，而且增了可供移植的肝源总量。手术方案包括切除左外肝（Ⅱ和Ⅲ段）、右三段切除术（Ⅳ至Ⅷ段）、左叶切除术（Ⅱ，Ⅲ，Ⅳa和Ⅳb段）或右叶切除术（V至Ⅷ段）。介入放射学医生在诊断和介入操作区前必须深刻理解特殊患者的精准外科解剖特点。
【并发症】
大约15%的肝移植术后患者患有血管并发症。因为并发症初期隐匿以及临床特点很难与移植物排斥反应抑或移植体无功能鉴别，因此常规进行无创影像（超声、CT和MRI）检查就显得非常重要。
1.肝动脉血栓栓塞
大多数肝移植术后血管并发症都是肝动脉血栓栓塞，其发生率在3%～5%，而且经常发生在儿童。常见的原因是手术失误、进行性肝动脉狭窄排斥反应以及肝动脉扭曲。有些儿童例外，在主干动脉栓塞初期，无肝外侧支血管供应移植体，正常的肝动脉门静脉间互补的血流丧失，移植肝就危在旦夕。肝动脉是胆管树的唯一滋养动脉，胆管缺血不治疗的结局是狭窄、胆汁瘤或黏膜崩塌（缺血性胆管炎）。
肝动脉血栓栓塞通常发生在肝移植后2～3个月。患者常出现爆发性肝功能衰竭、胆汁瘘或脓毒血症征象。多普勒超声或增强CT可以确诊。有时需要经导管造影证实血栓栓塞。血管腔内溶栓、球囊成形术以及支架植入可能会挽救移植肝，但是大多数患者需要立即进行血管开通术以避免再次肝移植。
2.肝动脉狭窄
肝动脉狭窄远比肝动脉急性闭塞少见。绝大多数狭窄发生在吻合口，而且是因技术错误、内膜增生或移植物排斥等造成。即使当狭窄没有威胁移植肝的活力，胆管缺血性狭窄并发症常已形成。肝动脉狭窄的超声影像是低平波形、肝动脉局部血流峰值＞200～300 cm/s、阻力指数＜0.5、肝内动脉收缩期加速时间＞0.08 s。
肝动脉狭窄的球囊扩张成形术的技术成功率约80%，然而新鲜的（≤2周龄）移植体狭窄球囊扩张成形可能造成血管破裂。文献报道球囊扩张成形术的再狭窄率一直有很大的不一致性，支架植入可能改善这种结局。移植肝动脉特别容易痉挛和血栓形成。唯有柔软的微导丝（如Synchro导丝）尚可使用。如果发生闭塞，立即动脉内注射硝酸甘油，附加肝素、小剂量t-PA通常会解决问题。
3.门静脉血栓形成或狭窄
具有临床意义的门静脉狭窄或血栓形成不常见（约7%的儿童，1%～3%的成人患者）。在超声检查时门静脉闭塞的信号是血流缺失、狭窄局部血流峰值增加或正常血流波形和相变性发生改变。增强CT扫描结果非常准确。当有治疗适应证时，直接经导管测压可确诊有临床意义的狭窄（≥5 mmHg）。球囊扩张成形术和有选择的支架植入疗效非常好。但是大多数的门静脉血栓性栓塞需要开腹手术修复。
4.IVC和肝静脉闭塞
IVC和肝静脉闭塞在经典的原位肝移植后是闻所未闻的事件，其中是因为没有建立肝静脉吻合口。但在1%～17%的背驮式肝移植术的患者中狭窄是非常严重的问题。移植术后早期病变常是由于技术问题，比如缝合线太紧密或静脉扭结；晚期病变是由于吻合口周围纤维增生或内膜增生。提示性症状是腹水加重、腹痛、腿肿以及移植器官功能障碍。
多普勒超声或CTA检查容易发现静脉狭窄病变。经导管的介入操作是基于压力梯度测量以证实影像检查所现（压力梯度＞5～6 mmHg）。在这种情况下再次手术技术上存在困难，大多数外科医生喜欢采取血管腔内治疗。成年人为了获得长久的疗效通常需要植入支架。术者要警惕这个部位植入支架是很危险的，易发生移位（不牢靠的）。
5.肝动脉假性动脉瘤
肝移植后有时会存在这种病变，伴有发烧、血性胆汁、无法解释的出血、移植肝功能失常或动脉闭塞。肝外假性动脉瘤罕见，但却是潜在的灾难性病变。它起源于肝动脉吻合口，而且有可能是一个感染源。肝内的假性动脉瘤和动静脉瘘通常是因为术后经皮肝内操作导致。