第一节 食道
【食道狭窄病因】
消化系统疾病是良性食道狭窄最常见的原因（表21-1）。在日常临床实践中良性非消化性食道狭窄少见。
表21-1 良性食道狭窄的原因
食道狭窄可分为两类：单纯性狭窄和复杂性狭窄。单纯性狭窄（simple strictures）表现为短段（＜2 cm）、局限、不成角以及内镜可通过。复杂性狭窄（complex strictures）为成角的、长段（＞2 cm）、不规则或者管腔严重狭窄。通常这种复杂性狭窄难以通过扩张器进行治疗。由手术吻合、放射治疗、吞食腐蚀剂和光动力治疗引起的狭窄都是难治性狭窄。
众所周知，食道癌难治，大约60%的食道癌患者只能接受姑息治疗，甚至这些患者中也有可能被治愈的病例，但许多患者都复发了，并且5年的生存率大约为20%。外科切除术后，20%～30%患者因肿瘤二次复发或吻合口狭窄再次引起吞咽困难。
【食道狭窄扩张治疗】
1.患者选择
对近期或急性食道穿通伤、出血倾向、严重的肺功能障碍或气道阻塞、严重或不稳定的心脏疾病或者有巨大胸主动脉瘤的患者禁忌食道扩张。
2.技术(https://www.daowen.com)
虽然大多数的扩张操作在内窥镜引导下完成，但在透视监视引导下有助于对复杂性狭窄进行扩张，这样不仅有助于通过狭窄段，还可以实时监测扩张的具体情况。许多作者报道了透视下行食道扩张可以减少并发症的发生率，并且提高了疗效。食管近端狭窄病变用内窥镜通过很困难，此时透视引导操作是唯一的方法。
目前常用的扩张器有三种：水银或钨填充的探条式扩张器、导丝引导的聚乙烯扩张器和球囊导管。扩张器和探条的外径在15～60 F（5～20 mm）。这些硬性球囊类似于血管成形球囊，但没血管成形球囊柔软。与聚乙烯扩张器和球囊导管相比，探条式扩张器径向扩张力和纵向扩张力较好。这几种扩张器除了应避免纵向扩张力之外，并没有显示其他优越性。
Savary型扩张器扩张遇到中等阻力后，在整个扩张治疗过程中使用的序贯扩张器型号不应超过三个。没有客观的数据指导球囊扩张治疗，因此，为了减少扩张时发生食道穿孔的概率，一般采用保守的扩张方法。要求多次间隔扩张使狭窄段管腔直径至少达到12 mm。
3.结果
良性狭窄中，球囊扩张的技术成功率达90%，2年随访的临床成功率约70%。这样的结果在径向狭窄的治疗中令人不满意，而且恶性狭窄只能起到短暂的治疗效果。扩张治疗对外压性食道狭窄很少起效。
虽然初次的扩张可以缓解症状，但是随着狭窄复发，症状再次出现很常见。在消化性狭窄中，30%～60%的患者一年内需重复扩张。几项研究试图确定与需要重复多次扩张相关的预测因素。消化性狭窄的患者都会消瘦但没有胃灼热感，这样的患者更有可能需要行多次扩张。但是最初管腔狭窄的严重程度或扩张器的类型和尺寸都不能影响再狭窄的发生。
恶性食道狭窄的扩张是安全有效的。恶性食道狭窄扩张治疗既是食管癌内镜分期的辅助手段，也是手术切除、自膨式支架植入或激光切除前暂时性的姑息性治疗手段。
4.并发症
几项早期研究显示高并发症与恶性食道狭窄的侵袭性扩张有关。食道扩张后最严重的并发症是食道穿孔。据报道，食道穿孔发生率为0.1%～0.4%。正如所料，复杂狭窄增加了破裂的风险，包括食道穿孔在内，一般不需要外科处理，但偶尔可能需要手术救治。
扩张后的轻微出血很常见，通常可自愈。严重的出血发生在0.4%患者中。疏忽大意的将扩张器送入气管是不寻常的事件。不常见的并发症包括在扩张和支架植入后发生的椎间盘炎和硬膜外脓肿的报道。